PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN
KECAMATAN TAPUNG
Jalan Raya Petapahan-Pekanbaru, Telp/ WA: 081270870575
E-mail: pkmtapung.1@gmail.com Facebook: Puskesmas Tapung 1
Kode Pos 28464

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PETAPAHAN

Nomor : 445/PKM-PTH/SK-UKP/2023/

TENTANG
RUJUK BALIK PASIEN DI UPT PUSKESMAS PETAPAHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PETAPAHAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan Program

Rujuk Balik (PRB) di fasilitas tingkat pertama yang lebih efektif
dan efesien;
b. Bahwa dalam hal meningkatkan peran FKTP sebagai care
coordinator, serta memperkuat fungsi koordinasi layanan
antara Rumah Sakit, Apotik, dan Peserta, maka diperlukan
penetapan PIC (Person in Charge) PRB di FKTP;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
point a dan b, perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Petapahan tentang pasien rujuk balik di UPT Puskesmas
Petapahan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Nasional.
2. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial.
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
6. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor 15 Tahun 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN
KECAMATAN TAPUNG
Jalan Raya Petapahan-Pekanbaru, Telp/ WA: 081270870575
E-mail: pkmtapung.1@gmail.com Facebook: Puskesmas Tapung 1
Kode Pos 28464

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PETAPAHAN TENTANG

n PASIEN RUJUK BALIK DI UPT PUSKESMAS PETAPAHAN
Kesatu : Untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien yang di
rujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan
umpan balik rujukan dan hasil nya di catat dalam rekam medis
Kedua : Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain nya,
tindak lanjut dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku
melalui proses pengkajian dengan memperhatikan umpan balik
rujukan.
Ketiga : Dalam pelaksanaa rujuk balik harus dilakukan pemantauan
(monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila terdapat kekeliruan didalam keputusan
ini akan ada perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Petapahan
Pada Tangga : 3 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS PETAPAHAN

SUPRAPTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN
KECAMATAN TAPUNG
Jalan Raya Petapahan-Pekanbaru, Telp/ WA: 081270870575
E-mail: pkmtapung.1@gmail.com Facebook: Puskesmas Tapung 1
Kode Pos 28464