FORMULIR TELAAH RESEP FORMULIR TELAAH RESEP

Nama Pasien : Nama Pasien :

No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :

No Telaah Resep Ya Tidak Keterangan tindak No Telaah Resep Ya Tidak Keterangan tindak
Lanjut Lanjut
1 Kejelasan tulisan 1 Kejelasan tulisan
resep resep
2 Tetap obat 2 Tetap obat
3 Tepat dosis 3 Tepat dosis
4 Tepat rute 4 Tepat rute
5 Tepat waktu 5 Tepat waktu
6 Duplikasi 6 Duplikasi
7 Alergi 7 Alergi
8 Interaksi obat 8 Interaksi obat
9 Berat badan (anak) 9 Berat badan (anak)
10 KI lainnya 10 KI lainnya
Catatan : Catatan :

Penelaah Penelaah

( ) ( )