PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN
KECAMATAN TAPUNG
Jalan Raya Petapahan-Pekanbaru, Telp/ WA: 081270870575
E-mail: pkmtapung.1@gmail.com Facebook: Puskesmas Tapung 1
Kode Pos 28464

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/orang tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa adanya paksaan dari
siapapun.

Petapahan ……
Petugas Yang menyatakan

………………………. …………………………..
Saksi:
1.