Bersihan Jalan Nafas (L.

01001)

Definisi

Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas
tetap paten

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Batuk efektif (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Produksi sputum (........)

Mengi (........)

Wheezing (........)

Mekonium (pada neonatus) (........)

Dipsnea (........)

Ortopnea (........)

Sulit bicara (........)

Sianosis (........)

Gelisah (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Frekuensi napas (........)

Pola napas (........)

Latihan Batuk Efektif (I.01006)

Definisi

Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batu secara efektif untuk membersihkan laring,
trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas

Tindakan
Observasi

Identifikasi kemampuan batuk

Monitor adanya retensi sputum

Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)

Terapeutik

Atur posisi semi-Fowler atau Fowler

Pasang Perlak dan bengkok di pangkuan pasien

Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik

Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali

Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, Jika perlu

Pola Napas (L.01004)

Definisi

Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat

Ekspektasi

Membaik

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Ventilasi semenit (........)

Kapasitas vital (........)

Diameter thoraks anterior-posterior (........)

Tekanan ekspirasi (........)

Tekanan inspirasi (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Dispnea (........)

Penggunaan otot bantu napas (........)

Pemanjang fase ekspirasi (........)

Otopnea (........)

Penapasan pursed-lip (........)

Pernapasan cuping hidung (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Frekuensi napas (........)

Kedalaman napas (........)

Ekskursi dada (........)

Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas

Tindakan

Observasi

Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik
Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-tift dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)

Posisikan Semi-Fowler atau Fowler

Berikan minuman hangat

Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

Keluarkan sumbatan benda padat dengan proses McGill

Berikan Oksigen, Jika perlu

Edukasi

Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika tidak komtraindikasi

Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, Jika perlu

Pertukaran Gas (L.01003)

Definisi

Oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler dalam batas normal

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Tingkat kesadaran (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Dispnea (........)

Bunyi napas tambahan (........)

Pusing (........)

Penglihatan kabur (........)

Diaforesis (........)

Gelisah (........)

Napas cuping hidung (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

PCO2 (........)

PO2 (........)

Takikardi (........)

pH arteri (........)

Sianosis (........)

Pola napas (........)

Warna kulit (........)

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas

Tindakan

Observasi

Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes, biot,
ataksik)

Monitor kemampuan bantuk efektif

Monitor adanya produksi sputum

Monitor adanya sumbatan jalan napas

Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

Auskultasi bunyi napas

Monitor saturasi oksigen

Monitor nilai AGD

Monitor hasil x-ray toraks

Teraupetik

Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Ventilasi Spontan (L.01007)

Definisi

Keadekuatan cadangan energi untuk mendukung individu mampu bernapas secara adekuat

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Volume tidal (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Dispnea (........)

Penggunaan otot bantu napas (........)

Napas (........)

Gelisah (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

PCO2 (........)

PO2 (........)

Takikardia (........)

Dukungan Ventilasi (I.01002)

Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di
paru-paru

Tindakan

Observasi

Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik

Pertahankan kepatenan jalan napas

Berikan posisi semi fowler atau fowler

Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin

Berikan oksigen sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non
rebreathing)

Gunakan bag-valve, jika perlu

Edukasi

Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

Tingkat Ansietas (L.09093)

Definisi

Kondisi emosi dan pengalaman subjektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
Ekspektasi

Menurun

Kriteria Hasil

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Verbalisasi kebingungan (........)

Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi (........)

Perilaku gelilsah (........)

Perilaku tegang (........)

Keluhan pusing (........)

Anoreksia (........)

Palpitasi (........)

Diaforesis (........)

Tremor (........)

Pucat (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Konsentrasi (........)

Pola tidur (........)

Frekuensi pernapasan (........)

Frekuensi nadi (........)

Perasaan keberdayaan (........)

Tekanan darah (........)

Kontak mata (........)

Pola berkemih (........)

Orientasi (........)

Reduksi Ansietas (I.09134)

Definisi

Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subjektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman
Tindakan

Observasi

Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)

Identifikasi kemampuan mengambil keputusan

Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik

Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan

Pahami situasi yang membuat ansietas

Dengarkan dengan penuh perhatian

Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan

Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan

Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis

Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, Jika perlu

Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan

Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

Latih kegiatan pengelihatan untuk mengurangi ketegangan

Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

Latih teknik relaksasi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

Status Kenyamanan (L.08064)

Definisi

Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, sosial, budaya dan lingkungan

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Kesejahteraan fisik (........)

Kesejahteraan psikologis (........)

Dukungan sosial dari keluarga (........)

Dukungan sosial dari teman (........)

Perawatan sesuai keyakinan budaya (........)

Perawatan sesuai kebutuhan (........)

Kebebasan melakukan ibadah (........)

Rileks (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Keluhan tidak nyaman (........)

Gelisah (........)

Kebisingan (........)

Keluhan sulit tidur (........)

Keluhan kedinginan (........)

Keluhan kepanasan (........)

Gatal (........)

Mual (........)

Lelah (........)

Merintih (........)

Menangis (........)

Iritabilitas (........)
Menyalahkan diri sendiri (........)

Konfusi (........)

Konsumsi alkohol (........)

Penggunaan zat (........)

Percobaan bunuh diri (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Memori masa lalu (........)

Suhu ruangan (........)

Pola eliminasi (........)

Postur tubuh (........)

Kewaspadaan (........)

Pola hidup (........)

Pola tidur (........)

Terapi Relaksasi (I.09326)

Definisi

Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot, atau kecemasan.

Tindakan

Observasi

Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif

Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya

Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan

Monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik
Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan

Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

Gunakan pakaian longgar

Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi

Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)

Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih

Anjurkan mengambil posisi nyaman

Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih

Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

Tingkat Pengetahuan (L.12111)

Definisi

Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Perilaku sesuai anjuran (........)

Verbalisasi minat dalam belajar (........)

Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik (........)

Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik (........)

Perilaku sesuai dengan pengetahuan (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi (........)

Persepsi yang keliru terhadap masalah (........)

Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Perilaku (........)

Edukasi Kesehatan (I.12383)

Definisi

Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan tertata sehat

Tindakan

Observasi

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
dan sehat

Terapeutik

Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat