KLINIK UTAMA MATA KMM BANDUNG

Jl. Raya Rancaekek Km 25.5 Kab.Bandung

Email: klinik.kmmbandung@gmail.com
Telp. 0812 1857 3963

Nomor :102/KMMB/IX/2023

Lampiran :-

Perihal :Permohonan Izin Mengikuti Kegiatan PROLANIS

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Rancaekek

Di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka membangun kesadaran masyarakat akan kesehatan mata, maka Klinik Utama Mata
KMM Bandung bermaksud untuk mengadakan kegiatan skrining mata (diabetik retinopati) di dalam
kegiatan PROLANIS di Puskesmas Rancaekek pada hari Kamis, 14 September 2023. Demi
kelancaran acara, kami selaku pihak dari Klinik Utama Mata KMM Bandung memohon izin
persetujuan untuk mengikuti kegiatan tersebut. Serta memohon bantuan untuk disediakannya ruangan
untuk tempat pemeriksaan.

Demikian surat permohonan izin kegiatan ini kami ajukan, atas perhatian yang diberikan kami
ucapkan terimakasih.

Bandung, 6 September 2023

Dokter Mata

dr.Rani Pitta Omas,Sp.M

KMMB2022.0008