BERKAS DAFTAR ULANG SISWA BARU SMKN 1 BLITAR

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA : ........................................................................................................
ASAL SEKOLAH : .......................................................................................................
NISN : .......................................................................................................
JALUR PPDB : .......................................................................................................
PILIHAN JURUSAN : .......................................................................................................
NO HP / WA : .......................................................................................................

**DIISI OLEH PANITIA

NO NAMA BERKAS ADA (√) KETERANGAN
1 Print Bukti penerimaan asli

2 Surat Keterangan Lulus (SKL) / ijazah asli

Surat keterangan sehat & tidak buta
3 asli
warna dari dokter/puskesmas/RS
4 Surat Pernyataan asli

5 Foto hitam putih ukuran 3x4 2 lembar

6 Kartu keluarga asli + fotocopi
SKTM/KIS/KIP/PKH/KKS
7 asli + fotocopi
(untuk Jalur Afirmasi)
Piagam/sertifikat juara
8 asli + fotocopi
(untuk jalur prestasi lomba)
Surat pindah tugas
9 asli + fotocopi
(untuk jalur pindah tugas)
Kartu Anggota / Surat Keterangan
10 asli + fotocopi
(untuk Anak Buruh)
Surat Tugas / Keterangan
11 asli + fotocopi
(untuk Anak GTK/Guru dan Nakes)

NB: Semua Foto copy rangkap 1 Blitar, ……Juli 2022

…………………...……………….
(tanda tangan & nama terang)

NOMOR URUT