PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KOMITE MEDIK
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940

CHECK LIST BERKAS DOKTER

Nama Dokter : ..................................................................................................................................

NIP : ..................................................................................................................................
Tanggal Masuk : ........................................................................ (Tanggal Kredensial RSUD Bangil)

No. Keterangan Jumlah Check

1 SK Pegawai : Asli / Fotocopy/........*
a. SK Capeg (SK CPNS) Asli / Fotocopy/........*
b. SK PNS Asli / Fotocopy/........*
c. SK Mutasi Asli / Fotocopy/........*
d. SK Terakhir Asli / Fotocopy/........*
2 Kartu Pegawai Asli / Fotocopy/........*
3 NPWP Asli / Fotocopy/........*
4 TASPEN Asli / Fotocopy/........*
5 KTP yang masih berlaku Asli / Fotocopy/........*
6 Akta Kelahiran Asli / Fotocopy/........*
7 Kartu Keluarga (KK) Asli / Fotocopy/........*
8 Surat Nikah Asli / Fotocopy/........*
9 ASKES Asli / Fotocopy/........*
10 Kartu Pegawai Elektronik (KPE) Asli / Fotocopy/........*
11 Kartu Anggota IDI Asli / Fotocopy/........*
12 Ijazah dan Transkrip Nilai:
a. SD Asli / Fotocopy/........*
b. SMP Asli / Fotocopy/........*
c. SMA Asli / Fotocopy/........*
d. S1 :
- Sarjana Kedokteran Asli / Fotocopy/........*
- Dokter/Dokter Gigi Umum* Asli / Fotocopy/........*
- Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis* Asli / Fotocopy/........*
e. S2 Asli / Fotocopy/........*
f. Konsultan / setara Asli / Fotocopy/........*
13 Surat Tanda Registrasi (STR) Asli / Fotocopy/........*
14 Sertifikat Uji Kompetensi dari Kolegium Asli / Fotocopy/........*
15 Daftar Kompetensi (jika ada) Asli / Fotocopy/........*
16 Surat Ijin Praktik (SIP) yang dimiliki Asli / Fotocopy/........*
17 Fotokopi Surat Tugas RSUD Bangil (*khusus) Asli / Fotocopy/........*
18 Sertifikat Seminar/Workshop/Kursus/Pelatihan Asli / Fotocopy/........*
19 Pas foto berwarna terbaru 4x6 1 lb, 3x4 1 lb Asli / Fotocopy/........*
20 Map Clear Holder (min 40 Pockets) warna merah
*Coret yang tidak perlu
Bangil, ....................................
Penerima,

________________________