SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ACH. FARID EFENDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir/Usia : Probolinggo, 20-12-2000 / 22 Tahun
Pekerjaan/ Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun Dulukan RT/RW:005/002, Desa Gunggungan
Kidul, Kec. Pakuniran, Kab. Probolinggo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sehat secara Rohani

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

Probolinggo, 27 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(ACH. FARID EFENDI)