Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hasanudin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Brebes,5 Nopember 1984
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Perum Permata Puri Harmoni 1 Blok D5 no 25
RT/RW 07/15 Ds.Situsari Kec.Cileungsi Kab.Bogor

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini sampai dengan berakhirnya masa
jabatan jika terpilih menjadi Anggota PPS, tidak menjadi anggota dan/atau pengurus
partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPS.

Dibuat di : Bogor
Pada tanggal : 20 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(Hasanudin )

Anda mungkin juga menyukai