ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn.S DENGAN APPENDISITIS

OLEH

Kelompok 5

1. Indra Dina Sairatu

2. Yakop Risto Miru

3. Geresya Talakua

4. Nur Hafita

5. Moy Sara Watumlawar

6. Asmita Azis

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN (STIK)
FAMIKA MAKASSAR
2O23

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 PADA Tn.S DENGAN APPENDISITIS

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Famika Makassar

No. RM :
Tanggal :
Tempat :
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama initial : Tn. S Umur : 52 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Buruh Lama Bekerja : 5 Tahun
Alamat : Jl. Abd Dg Sirua No. 94
2. Penanggung jawab/Pengantar
Nama : Ny. M Umur : 49 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Jl. Abd Dg Sirua No. 94
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada area perut bagian
bawah, nyeri hilag timbul seperti ditusuk-tusuk, nyeri berada di angka 5,
pasien merasakan nyeri memberat jika pasien beristirahat dan nyeri
berkurang jika pasien beristirahat
2. Alasan masuk RS : pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan
pembesaran prostat dan sudah dilakukan tindakan operasi dan terpasang DJ
Stent pada bagian kanan dan saat ini pasien direncanakan aff DJ Stent.

3. Riwayat penyakit
 Provocative/Palliative : klien mengatakan nyeri pada area perut bagian kanan
bawah hilang timbul seperti ditusuk-tusuk dengan
skala 5 pada saat pengkajian
Quality : Nyerinya memberat jika pasien beristirahat
Region : Daerah perut kanan bawah
Severity : Nyeri dengan skala 5
Timing : klien mengatakan nyeri terus menerus dan hilang
timbul
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : klien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit saat kecil
Riwayat perawatan : klien pernah dirawat sebelumnya dengan
keluhan pembesaran prostat
Riwayat operasi : klien pernah di operasi dengan riwayat
pembesaran prostat
2. Riwayat alergi :-
3. Riwayat imunisasi :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama dengan klien
1. GENOGRAM
 Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien belum memahami tentang penyakitnya pasien hanya
bisa merintih ketika merasa nyeri
2. Harapan klien terhadap penyakitnya :
3. Faktor stressor :
4. Konsep diri : Pasien mengatakan selama sakit tidak terlalu banyak
beraktivitas karena selalu merasa nyeri dibagian perut.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya :
6. Adaptasi :
7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien mengatakan sebelum sakit
hubungannya dengan anggota keluaraga sangat baik dan saat sakit masih
sama
8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan sebelum sakit
hubungan dengan masyarakat terjalin dengan baik dan saat sakit
hubunganya juga baik dan sering dijenguk oleh masyarakat di rumah sakit
9. Aktifitas sosial :
10. Bahasa yang sering digunakan : klien menggunakan bahasa indonesia
11. Keadaan lingkungan :
12. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : sebelum sakit klien sering beribadan dan
saat sakit klien tidak pernah beribadah
13. Keyakinan tentang kesehatan :

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

 1. Makan
Sebelum MRS : klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3x/hari
dengan menu nasi, lauk pauk dan tidak terlalu suka sayur
Setelah MRS : klien mengatakan nafsu makan berkurang makan
kurang lebih 5-6 sendok
2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan minum air putih kurang lebih
1500ml/hari
Setelah MRS : Klien mengatakan minum air berkurang minum air
putih kurang lebih 500ml/hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan tidur siang kurang lebih 2 jam, tidur
malam kurang lebih 7 jam dengan perlengkapan dan penerangan yang baik
Setelah MRS : klien mengatakan tidur siang kurang lebih 2 jam,
tidur malam kurang lebih 5 jam
4. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum MRS : klien mengatakan BAB 1x/hari warna kungin
kecokelatan dengan konsistensi padat sering konstipasi
Setelah MRS : klien mengatakan BAB hanya 1x warna kuning
kecokelatan dengan konsistensi lunak
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : klien mengatakan BAK warna urin merah dan terus
menerus merembes
Setelah MRS : terpasang kateter warna urin kuning keruh pada urin
bag
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan melakukan aktifitas secara mandiiri
dan bekerja sebagai buruh
Setelah MRS : klien mengatakan melakukan aktivitas dibantu oleh
keluarganya
7. Personal hygiene
 Sebelum MRS :
Setelah MRS :
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Lingkar lengan atas :
Tinggi badan : 175 cm
Berat badan : 75 kg
IMT (Indeks Massa Tubuh) : 24,49 kg/m2
Kesimpulan : Berat badan pasien ideal
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu :36,40C di Oral  Axilla Rectal
Pernapasan: 28 x/menit
Irama : Teratur Bradipnea √ Takipnea Kusmaul
Cheynes-stokes
Jenis : Dada √ Perut
Nadi : 84x/menit
Irama :  Teratur Bradikardi Takikardi
 Kuat Lemah
2. Head to toe
o Kulit/integument : tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada dehidrasi
o Kepala & rambut : Tampak bersih, warna rambut beruban, tekstur
kasar
o Kuku : tampak bersih
o Mata/penglihatan : tampak simetris, fungsi penglihatan baik,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor
o Hidung/penghiduan : tampak simetris, penciuman baik, tidak ada
pernafasan cuping hidung dan tidak ada secret
o Telinga/pendengaran : tampak telinga bersih dan fungsi
pendengaran baik
 o Mulut dan gigi : tampak bibir kering, fungsi pengecapan baik,
tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi, tidak terdapat
gangguan menelan, tampak gigi bersih, tidak terdapat gigi palsu
o Leher : tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada nyeri tekan
o Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas teratur, tidak terdapat
tarikan otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara kedua paru sonor
Auskultasi : suara normal (vesikuler)
o Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, ada bekas luka
Auskultasi : Peristaltic usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak teraba benjolan/Nyeri tekan
Perkusi : Thympani 
o Perineum & Genetalia: tidak di kaji
o Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : tidak ada gangguan pada ekstremitas
Palpasi : akral hangat dan tidak ada edema
 Auskultasi : Peristaltic usus 18 x/menit
 Palpasi : Tidak teraba benjolan/Nyeri tekan
 Perkusi : Thympani 
3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)
 System respirstory
Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Tampak simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tidak ada retraksi
Sianosis : Tampak tidak sianosis
Stridor : Tidak terdengar
  Palpasi :
Vocal premitus : Getaran paru kiri dan kanan sama
Krepitasi : Tidak ada
 Perkusi :
 Sonor Redup Pekak
Lokasi : Dada
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
Suara tambahan : Ronchi
 System kardiovaskuler
Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak ictus cordis
 Palpasi :
Ictus cordis : Tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas bawah jantung : ICS V linea medioclavicularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS II linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea axillaris anterior sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal ICS II linea strenalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS II dan III linea sternalis
sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS IV linea strenalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal ICS V linea medioclavicularis
sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak terdengar
Murmur : Tidak terdengar
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
 A. Femoralis : Tidak terdengar
4. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Hasil normal Ket
WBC 22X103/ul 3,70-10,1
RBC 408X103/ul 4,6-6,2
108/ul
Protein +1
Occult blood +3
Leukosit +2
Terapy
Infus : Nacl 0,9% 500cc/24 jam/iv
Paracetamol : 500mg/8jam/oral
Injeksi : Ceftriaxone /1gr/12jam

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

IX. DISCHARGE PLANNING

FORMAT KLASIFIKASI DATA

No Data Subjektif Data Objektif

1 DS: DO:
Klien mengatakan nyeri seperti Pasien tampak meringis
hilang timbul seperti di tusuk-
tusuk
 FORMAT ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Appendisitis Nyeri
Klien mengatakan nyeri
seperti hilang timbul seperti
di tusuk-tusuk Pembedahan
DO:
Pengkajian nyeri
 P : Semakin berat saat Insisi bedah
bergerak
 Q: Bersifat tajam
 R: perut kanan bawah Efek anestesi hilang

 S: 5(sedang)
 T: Hilang timbul
Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan dengan agen pencideraan fisik
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
1 Nyeri Untuk Manajemen
berhubungan pengalamana Nyeri
dengan agen sensorik dan 1. Observasi
pencideraan emosional yang a. Identifikasi a. Pengkajian nyeri
fisik berkaitan dengan lokasi, membantu
keruskan karakteristik, menentukan
jaringan actual durasi,frekuen penanganan
atau fungsional si, kualitas untuk
dengan onset dan intensitas mengurangi nyeri
mendadak atau nyeri
lambat dan b. Identifikasi b. Peningkatan
berintegrasi skala nyeri skala nyeri akan
ringan hingga c. Identifikasi mempengaruhi
berat dan faktor yang kondisi fisik dan
konstan. memperberat fisiologi pasien
Setelah dan
dilakukan memperingan
tindakan nyeri
keperawatan d. Monitor efek
selama 3x24 jam samping
didapatkan penggunaan
hasil : analgetik
1. keluhan nyeri 2. Terapeutik
menurun a. Berikan teknik a. Teknik
2. meringis nonfarmakolo nonfarmakologis
menurun gi untuk dapat
mengurangi mengurangi
3. pola tidur nyeri ketegangan otot
membaik b. Fasilitasi dan nyeri pasien
istirahat tidur
3. Edukasi
a. Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan
strategi
meredahkan
nyeri
c. Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan
menggunakan
analgetik
secara mandiri
e. Ajarkan teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
nyeri
4. Kolaborasi
Kolaborasi  Pemberian
pemberiian analgetik dapat
analgetik jika membantu
perlu mengurangi nyeri
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

Nyeri berhubungan Jam  Mengkaji kualitas, lokasi, S : Pasien
dengan agen 16.00 skala, onset nyeri mengatakan
pencideraan fisik  Observasi ekspresi pasien nyeri
saat nyeri berkurang
 Mengukur TTV O : nyeri

 Memberikan informasi berada di

mengenai nyeri yang level 4

dirsakan pasien A : nyeri

 Mengendalikan faktor belum

lingkungan dengan teratasi

membatasi pengunjung P : Intervensi

apabila tidak ada jam dilanjutkan

kungjungi
 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
 Memberikan obat antraim
3x1 ampul