PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat, Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM.2 Ngamprah 40552
Email: dpmptspkbb@gmail.com Website: dpmptsp.bandungbarat.go.id

TANDA DAFTAR LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)

NOMOR : ${nomor_izin}

Diberikan Kepada:

Nama LKS : ${nama_lks}

Ketua : ${ketua}
Alamat Lembaga : ${alamat_perusahaan_jalan} ${alamat_perusahaan_no} $
{alamat_perusahaan_rt} ${alamat_perusahaan_rw} $
{alamat_perusahaan}
Didirikan : ${didirikan}
Status LKS : ${status_lks}
NPWP : ${npwp}
Kedudukan : ${kedudukan}
Lingkup Wilayah Kerja : ${lingkup_kerja}
Prioritas Pelayanan : ${prioritas_pelayanan}
Jenis Pelayanan : ${prioritas_pelayanan}
Jenis Kegiatan : ${jenis_pelayanan}

Telah Terdaftar pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
dengan ketentuan :
1. Tanda Daftar LKS ini berlaku selama LKS menyelenggarakan kesejahteraan sosial
dengan ketentuan:
a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan tujuan organisasi;
b. Wajib membuat laporan tertulis setiap akhir tahun mengenai penyelenggaraan
kegiatan, keuangan, sumber daya manusia, aset, serta sarana dan prasarana LKS ke
Dinas Sosial Kabupaten Bandung Barat;
c. Apabila selama 3 (tiga) tahun berturut-turut LKS tidak menyampaikan laporan
tertulis, maka LKS dianggap tidak aktif;
Surat Keterangan Tanda Terdaftar ini tidak berlaku untuk kegiatan pengumpulan dana/
sumbangan/bantuan/ dan penyaluran bantuan sosial.

Dikeluarkan di : Bandung Barat

Pada Tanggal : ${tanggal_penetapan}

Tembusan :
1. Yth. Bupati Bandung Barat;
2. Yth. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bandung Barat.

Catatan :

- Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku surat ini telah ditandatangani secara elektronik yang tersertifikasi oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stempel basah.
- Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan scanning QR code