PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp (082264012941) E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /431.302.7.1.16/2023

2 Tempat Tujuan :
3 Kegiatan : Intervensi lanjutan KS
4 Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan :
a. Koordinasi dengan pihak terkait mengenai sasaran, tempat dan waktu pelaksanaan intervensi
b. Petugas menyiapkan alat untuk intervensi
c. Petugas didampingi oleh kader memperkenalkan diri kepada keluarga yang diintervensi
d. Petugas menjelaskan hasil intervensi
e. Petugas memberikan intervensi masalah kesehatan yang ada di keluarga
f. Dokumentasi
NO TANGGAL TEMPAT TUJUAN KEGIATAN TARGET
Hasil Kegiatan: HASIL CAPAIAN
Sebagai upaya mengatasi Meningkatnya IKS Hasil Intervensi Lanjut:
masalah kesehatan yang keluarga IKS Awal:
diperoleh dari hasil IKS Intervensi:
kunjungan keluarga

IKS Awal:
IKS Intervensi:

5. Masalah, Rencana Tindak lanjut , Tindak lanjut dan Evaluasi

MASALAH/ RENCANA TINDAK

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT EVALUASI
HAMBATAN LANJUT

6. Saran Inovatif / Perbaikan :

Asembagus,
Mengetahui Pelaksana 1:
Kepala UPT Puskesmas Asembagus
Pelaksana 2:

dr. SITI CHOIROH

NIP. 19760710 201001 2 013