KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDP DAN KEHUTANAN
PEMATANGSIANTAR
Jl. Bali No. 12 Kotak Pos 116 Pematangsiantar 21142 Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771
Email : bdlhkpematangsiantar@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN AKREDITASI LEMBAGA

PELAKSANA DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
(Sesuai Peraturan Kepala Badan Penyuluhan Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
No : P.1/P2sd,/Set/Kum.1/3/2017)

I. Status hukum Lembaga Pelaksana Diklat Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Balai Diklat Lingkungan Hidup dan Kehutanan Pematangsiantar

Swasta

Masyarakat / Lainnya

II. Permohonan : Akreditasi

III. Jenis Diklat Lingkungan Hidup dan Kehutanan

1. Diklat Pengendalian Kebakaran Hutan dan Lahan Bagi Pemegang IUPHHK Hutan
Alam/Hutan Tanaman/Restorasi Ekosistem (2016, 2017, 2019)
2. Diklat Sistem Informasi Geografis (SIG) Berbasis Ponsel (2017, 2018, 2019)
3. Diklat Tenaga Teknis Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Pengukuran Kayu Bulat Rimba
(2017, 2018, 2019)
4. Diklat Tenaga Teknis Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Pengukuran Kayu Gergajian
Rimba (2018, 2019)
5. Diklat Teknik Budidaya Lebah Madu Pola 50 JPL (2018)
IV. Identitas Lembaga Pelaksana Diklat Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nama : Balai Diklat Lingkungan Hidup dan Kehutanan Pematangsiantar
Alamat : Jalan Bali No. 12 Kotak Pos 116 Pematangsiantar 21142
Telepon : (0622) 23908
Fax : (0622) 23771
Email : bdlhkpematangsiantar@gmail.com
Website :-
Nama Pemimpin
dan Jabatan : Manahan Simangunsong, S.Hut.T, M.Sc (Kepala Balai Diklat
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Pematangsiantar
 Nama Penghubung
dan Jabatan : Ronji Tambunan, SH, S.Hut, M.Si
: Kepala Seksi Penyelenggaraan dan Kerjasama Diklat
V. Dokumen yang diperlukan (sebutkan dan lampirannya)
A. DASAR HUKUM PENDIRIAN LEMBAGA PENYELENGGARA DIKLAT
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2010 Tentang
Penelitian dan Pengembangan Serta Pendidikan dan Pelatihan Kehutanan
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor :
P.18/MenLHK-II/2015 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor :
P.16/MenLHK/Setjen/OTL.0/I/2016 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Balai
Pendidikan dan Pelatihan Lingkungan Hidup dan Kehutanan
4. Peraturan Kepala Pusat Diklat Kehutanan Nomor : P.2/Dik-2/2011 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Diklat
5. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.20/Menhut-II/2004 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Kehutanan
6. Peraturan Menteri Kehutanan Republik Imdonesia Nomor : P.40/Menhut-II/2014
Tentang Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara Lingkup Kementerian
Kehutanan
7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor :
P.78/Menlhk-Setjen/2015 Tentang Pedoman Kerjasama dalam Negeri Lingkup
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
B. UNSUR TENAGA KEDIKLATAN
1. Pengajar
- Daftar pengajar dan CV
- Sertifikat Diklat/TOT
- SK Penyelenggaraan Diklat
- Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Diklat
- Surat pernyataan Melakukan Kegiatan DIKJARTIH
- Tulisan/karya ilmiah yang dipublikasikan yang bekaitan dengan kompetensi
- Ijazah terakhir
- Surat kontrak kerja pengajar dengan lembaga Diklat
- Daftar hadir pengajar
- Surat undangan pengajar/surat keterangan mengajar
2. Pengelola Lembaga Diklat
a. Kompetensi Pengelola Diklat
- SK Jabatan Personil dalam Organisasi Lembaga Diklat
- Urutan kerja
- Ijazah terakhir
- Pengalaman dalam menyelenggarakan Diklat
 - Sertifikat Diklat PIM
- Sertifikat Management of Training (MOT)
- SK Penyelenggaraan Diklat
- Data Pribadi dan foto
b. Kompetensi Pelaksana Diklat
- Ijazah terakhir
- SK Penyelenggara Diklat
- Struktur Organisasi
- Uraian Kerja
- Pengalaman sebagai pelaksana dalam melaksanakan Diklat (CV)
- Sertifikat Training Officer Course (TOC)
c. Pengelola SIDA
- Ijazah terakhir
- SK Pengelola
- Data pribadi, sertifikat dan foto
d. Pengalaman Melaksanakan Diklat
- Rekapitulasi pelaksanaan Diklat Tahun 2016 s/d 2019
- Foto koleksi laporan penyelenggaraan Diklat
- Jadwal Diklat
- Laporan Penyelenggaraan Diklat
e. SOP Pelaksanaan Diklat
- SOP Persiapan
- SOP Pelaksanaan
- SOP Prosedur Pelaporan
- SOP Evaluasi
C. UNSUR PROGRAM DIKLAT
1. Kurikulum
a. Sertifikat Diklat
b. Jadwal Kegiatan Diklat
2. Bahan Diklat
a. Modul
b. Hand out
c. Manual Praktik
d. Hasil latihan peserta
e. Dokumen hasil evaluasi belajar dan kelulusan (nilai dan soal pretest/post test)
f. Foto hasil latihan peserta
3. Peserta Diklat
- Formulir pendaftaran peserta (biodata peserta)
 - Surat Pengembalian Peserta
- Daftar hadir peserta Diklat
4. Panduan Pelaksanaan Program Diklat
5. Identifikasi Kebutuhan Diklat
- SK Identifikasi Kebutuhan Diklat
- Laporan Identifikasi Kebutuhan Diklat
6. Monitoring dan Evaluasi
- Laporan Hasil Evaluasi Diklat
- Nota Dinas Tindak Lanjut Hasil Monev dan Disposisi Tindak Lanjut
- Formulir Kuisioner dan Matrik Pengolahan Data Monitoring dan Evaluasi
7. Rencana Penyelenggara
- Kalender Diklat 2016, 2017, 2018, 2019
- Undangan Rapat Persiapan Diklat Beserta Daftar Hadir dan Notulen
8. Renstra dan RKAKL
- Renstra
- RKAKL
D. UNSUR FASILITAS DIKLAT
1. Dokumentasi Sarana Diklat
2. Dokumentasi Prasarana Diklat
VI. Tanda Terima Formulir dan Lampiran Dokumen
Diserahkan Tanggal : 19 Juni 2019

Diserahkan oleh : ( )

Diterima oleh : ( )

Pematangsiantar, Juni 2019

Kepala Balai,

Manahan Simangunsong, S.Hut.T, M.Sc

NIP. 19750520 199403 1 001