Bumi Bahari, 19 Januari 2023

Hal : Permohonan Calon Kepada

Perangkat Desa Yth. Kepala Desa Bumi Bahari
Cq. Tim Seleksi Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa
di –
TEMPAT
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
umur : ............... Tahun ;
3. Pendidikan : ……………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………….
6. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………….
……………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima menjadi Calon
Perangkat Desa Bumi Bahari Kecamatan Popayato Kabupaten Pohuwato.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi sesuai
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia;
b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Surat pernyataan untuk memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. Fotokopi ijasah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang telah dilegalisir;
e. Fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir;
f. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa;
g. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
h. Surat Pernyataan tidak menjadi pengurus partai politik;
i. Pas foto hitam putih berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
j. Daftar Riwayat Hidup.

Pemohon,

……………………………………