SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Juma'in
Alamat : Toket proppo pamekasan

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa

Nama : Danil Maulidi
Fakultas : HUKUM
Prodi : Ilmu Hukum
Semester : 8(Delapan)

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Universitas
Islam Madura 2023.
2. Selaku orangtua / wali, saya mengijinkan mahasiswa sebagaimana tersebut
diatas untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Universitas Islam
Madura 2023.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang
ditetapkan oleh lembaga penelitian dan pengadian kepada masyarakat dalam
rangka menciptakan kegiatan interaksi dengan masyarakat yang aman bagi
seluruh masyarakat pada desa/mitra yang sudah ditentukan.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua
/ wali dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan kuliah kerja nyata yang aman
bagi seluruh masyarakat desa/mitra yang sudah ditentukan.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan lembaga penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat dalam rangka ikut mensukseskan kuliah kerja nyata yang
aman bagi seluruh masyarakat desa/mitra yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Pamekasan,12,Juli,2023
Hormat saya,
Materai
Rp 10.000

(Juma'in)