PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKADAMI
Jl. Raya Cikarang Cibarusah KM 1 Kp. Serang Kota
RT.011 RW.006 Ds. Sukadami
Kec. Cikarang Selatan 17530 Telp : (021) 89677787
Email : pkm.sukadami@gmail.com
B E K AS I

Lembar ke :3
Kode No. : 800
Nomor : / PKM-SKDM / XII/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Berwenang yang Memberikan Perintah Kepala Puskesmas Sukadami

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ns. Vera Veronica Dayanti, S.Kep
19810603 201001 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun a. Penata Muda Tingkat I, III/b
1997
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Ahli
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengantaran Sampel

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sukadami
b. Tempat Tujuan b. Labkesda Kabupaten Bekasi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 17 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru *) c. 17 Desember 2021

8. Pengikut: Nama Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sukadami
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Bekasi
Pada Tanggal : 17 Desember 2021
Kepala Puskesmas Sukadami
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.H. RM.ADI PRANAYA, MARS, MKK

Pembina
NIP. 19810928 200604 1 006
 P

dr. Krisni Massuli

a. Pembina Utama M
b. Dokter

c.

Enok Lilies Wasia

a. Pembina, IV/a
Kendaraan Roda Empat Kendaraan Roda Dua b. Bidan Ahli
c.

2 (Dua) Hari dr. Iwan Wahyud

1 (Satu) Hari
a. Pembina, IV/a
b. Dokter
c.

drg. Wida Marlina

a. Pembina, IV/a
b. Dokter Gigi
1.02.1.02.01.19.00.108 c.
BOK : 1.02.01.19.1.02.1.02.01.25.108
BOP : 1.02.01.19.1.02.1.02.01.01.240 Emboy Setianing

a. Penata Tingkat. I
b. Perawat Terampi
c.

Mumun Maemun

a. Penata Tingkat. I
b. Bidan Terampil
c.
 H. Suryadi Mihar

a. Penata Muda Tin

b. Kasubag TU
c.
dr. Krisni Massulina Damanik/ 19710904 200212 2 001 Rani Wijaya, A.MKG/ 19740401 199503 2 002

Pembina Utama Muda, IV/c a. Penata Tingkat.I, III/d

b. Perawat Gigi

c.

Enok Lilies Wasiat, S.ST/ 19720614 199203 2 003 Iis Patimah, A.MAK
19790318 200801 2 003
Pembina, IV/a a. Penata, III/c
Bidan Ahli b. Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
c.

dr. Iwan Wahyudi/ 19790411 200902 1 001 Robeah/ 19670705 199203 2 003

Pembina, IV/a a. Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Pengadministrasi Umum
c.

drg. Wida Marlinawati/ 19810324 201001 2 006 Mira Marlina/ 19740811 199503 2 003

Pembina, IV/a a. Penata Muda Tingkat.I, III/b

Dokter Gigi b. Pengadministrasi Umum
c.

Emboy Setianingsih/ 19680805 198901 2 001 Vina Novitasari, A.Md/ 19821114 200311 2 001

Penata Tingkat. I, III/d a. Penata Muda Tingkat I, III/b

Perawat Terampil b. Pengadministrasi Umum
c.

Mumun Maemunah, AM.Keb/ 19681015 199103 2 006 Cholisoh, S.Kep, Ners/ 19810505 200701 2 011

Penata Tingkat. I, III/d a. Penata, III/c

Bidan Terampil b. Perawat Ahli
c.
H. Suryadi Miharja .S, AM.Kep/ 19800315 200902 1 001 Hj. Karsah, A.MK/ 19770717 200902 2 001

Penata Muda Tingkat I, III/b a. Penata Muda Tingkat I, III/b

Kasubag TU b. Perawat Terampil
c.
 Cucu Dwi Harjatiningsih, S.Kep/ 19821209 200902 2 001 Ai Sariningsih, A.Md.Keb/ 19801002 200902 2 0

a. Penata Muda Tk. I, III/b a. Pangatur Tingkat I, II/d

b. Perawat Terampil b. Bidan Terampil

c. c.

Intan Berlianti Sinaga, AM.Keb/ 19870525 200903 2 007 Rani Sumarni, A.Md.Keb/ 19830410 201705 2 00

a. Penata Muda Tingkat I, III/b a. Pengatur, II/c

b. Bidan Terampil b. Bidan Terampil
c. c.

Ns. Vera Veronica Dayanti, S.Kep Retno Setyaningsih, A.Md.Keb/ 19860305 20170
19810603 201001 2 003
a. Penata Muda Tingkat I, III/b a. Pengatur, II/c
b. Perawat Ahli b. Bidan Terampil
c. c.

Dewi Nurmalasari, A.Md.Kep/ 19851227 201001 2 003 Sonya Cindarbumi Sukma, A.Md.Keb
19860910 201705 2 003
a. Penata Muda Tk. I, III/b a. Pengatur, II/c
b. Perawat Terampil b. Bidan Terampil
c. c.

Dewi Sri Mulyani, S.Tr.Keb Merlina, A.Md.Kep/ 19831222 201903 2 007

19860509 201001 2 002
a. Penata Muda Tingkat I, III/b a. Pengatur, II/c
b. Bidan Ahli b. Perawat Terampil
c. c.

Lilis Sri Mulyati, Am. Keb/ 19740603 200501 2 008

a. Penata Muda, III/a

b. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Terampil
c.
 Nurdianah/ 19790507 200902 2 001

a. Pengatur Tingkat I, II/d

b. Perawat Terampil
c.
Ai Sariningsih, A.Md.Keb/ 19801002 200902 2 002

Rani Sumarni, A.Md.Keb/ 19830410 201705 2 001

Retno Setyaningsih, A.Md.Keb/ 19860305 201705 2 002

Merlina, A.Md.Kep/ 19831222 201903 2 007

 Berangkat dari : Puskesmas Sukadami
(Tempat Kedudukan)
Ke : Labkesda Kabupaten Bekasi

Pada Tanggal : 17 Desember 2021

Kepala Puskesmas Sukadami
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.H. RM.ADI PRANAYA, MARS, MKK

NIP. 19810928 200604 1 006
II. Tiba di : Labkesda Kabupaten Bekasi Berangkat dari : Labkesda Kabupaten Bekasi

Pada Tanggal : 17 Desember 2021 (Tempat Kedudukan)

Kepala : Ke : Puskesmas Sukadami
Pada Tanggal : 17 Desember 2021
Kepala :

(………………………………………) (………………………………………)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………………) (………………………………………)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………………) (………………………………………)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………………) (………………………………………)

VI. Tiba di : Puskesmas Sukadami Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 17 Desember 2021
singkatnya.
Pejabat Berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat Berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Puskesmas Sukadami Kepala Puskesmas Sukadami
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr.H. RM.ADI PRANAYA, MARS, MKK dr.H. RM.ADI PRANAYA, MARS, MKK
NIP. 19810928 200604 1 006 NIP. 19810928 200604 1 006
VII. Catatan Lain-lain
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas. Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba. Serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.