No. RM :………………………………..

Nama :………………………………..
FORMULIR SERAH
TERIMA PASIEN Tgl Lahir/umur :………………………………..

Ruangan :………………………………..
UPT
PUSKESMAS Tanggal :………………………………..
CIKULUR
Dari : RAWAT JALAN /IGD /PERAWATAN /PONED*
Ke : IGD /PERAWATAN /PONED*

Diagnosa :
Tindakan / pemeriksaan Sudah Belum Keterangan
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Pemasangan infuse
Pemberian O2………liter/menit
Pemberian obat…………………………..
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan lain…………………………
Tindakan …………………………...........

Keadaan saat ini :

Kesadaran /GCS :
Tekanan Darah : …………./………mmHg
Pernafasan :………….x/menit
Nadi :………………x/menit
Suhu :……..C

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(……………..………….…..…..) (..…….…….………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas