PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /C/VII/SOP/PKM-

CKR/II/2018
SOP No. Revisi :-

Tanggal Terbit : Februari 2018

Halaman : 1/3
UPTD H.DEDEN JAENUDIN
PUSKESMAS Amd.Kep,S.Sos
Nip:197105161992031004
CIKULUR
Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
2. Pengertian
untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial pasien.
Sebagai acuan dalam pengkajian awal klinis
4. Tujuan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cikulur No. /C/VII/SK/PKM-
6. Kebijakan
CKR/II/2018 tentang Layanan Klinis
a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Referensi
b. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2022, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
e. Keputusan Menteri kesehatan HK 01.07/ Menkes/1186 Tahun 2022
Tentang Panduan Praktik Klinis

1. Petugas memanggil pasien sesuai no urut

10. Prosedur/
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
Langkah-
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
langkah
medis pasien
4. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
5. Apabila cocok, petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini
6. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
8. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang sebelumnya
dilakukan
9. Petugas menanyakan riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang
sama dengan pasien dalam satu rumah
10. Petugas menyakan riwayat alergi obat
11. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
12. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien
13. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis sesuai SOP
14. Petugas mengantarkan rekam medis ke ruangan pelayanan untuk di-
lakukan pemeriksaan oleh Dokter pemeriksa
15. Dokter mencuci tangan
16. Dokter melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki
(head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
17. Dokter menegakkan diagnosa
18. Dokter menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
19. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
20. Dokter merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
 penunjang yang diperlukan tersedia.
21. Dokter merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di Puskesmas
22. Dokter menulis rujukan internal jika diperlukan
23. Dokter mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien dalam
rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu
24. Dokter mencuci tangan

11. Bagan Alir

Mencocokkan data
Memanggil pasien dengan status
pasien pasien

Data pasien sesuai Kembalikan status ke

dengan status? Tidak pendaftaran

YA
Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat

Tambahan Penyakit Dahulu Penyakit Keluarga

Beritahukan pasien
Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat
akan dilakukan
Kehidupan Sosial Alergi
pemeriksaan fisik

Cuci Tangan

Jelaskan maksud Lakukan Pemeriksaan

dilakukan pemeriksaan Fisik Lengkap (Head to
fisik toe)

Rujukan Internal Yang Rujuk ke Laboratorium

Sesuai Jelaskan hasil Puskesmas
pemeriksaan fisik

YA
YA
Diperlukan Diperlukan Tersedia
Rujukan Pemeriksaan di
Internal? Penunjang? Puskesm
as

Catat Hasil Anamnesis dan Rujuk ke Rumah Sakit

Pemeriksaan Fisik di Status

Cuci Tangan
7. Hal-hal yang -
harus
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang Pelayanan KIA KB
4. Ruang Imunisasi
5. Ruang Farmasi
6. Ruang Laboratorium
7. Ruang MTBS
8. Ruang Persalinan

9. Dokumen Rekam Medik

Terkait

10.Rekam Historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan