FORM PENGAJUAN ANGGARAN No.

Form :
Pelaksana --> Pimpinan Dept. --> Keuangan 278/BHPA/10/2023

Dept./Divisi : APOTEK K24 -ISVILL Mata Anggaran ( pilih salah satu ) :

Nama Pelaksana : Andi Ayulestari ( isi dengan nomor Budget )

Jabatan : Apoteker Penanggung jawab

Tanggal Pengajuan : 10-Oct-23 Jenis Anggaran ( pilih salah satu ) :

Tanggal Pelaksanaan :

Pembayaran COD dan Royalti

Keperluan :
Periode 10 Oktober 2023

ANGGARAN
NO RINCIAN KEBUTUHAN QTY HARGA SATUAN
YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI

1 Ka Dua Empat Rp 10,724,915.36 Rp 10,724,915.36

2 Bahtera Sehat Sejahtera Rp 3,373,349.00 Rp 3,373,349.00

3 Royalti Rp 3,644,127.00 Rp 3,644,127.00

TOTAL : 17,742,391.36

Diajukan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

(Andi Ayulestari) (dr. H. Indra Permana Sugina, Smn. Bsc.ND) (Ani Marliana)

Pimpinan Dept.
Pelaksana / Admin Dept. Finance
(yang dibebankan*)

Tanggal Cair :

Pembayaran via (pilih salah satu) :

Nama Bank :

Nomor rekening :

Cabang :

Atas nama :