CHECK LIST SELF ASSESMENT TEMPAT UJI KOMPETENSI

UNTUK KLASTER PERAWATAN LANSIA

Mengacu pada Pedoman BNSP 206-2014 dan Skema Sertifikasi

1
 PEDOMAN BNSP 206-2014

√ Self Assessment

Tanggal : 18 Februari 2016

Nama TUK TRIAS INSAN MADANI

Alamat Jl. Kapitan 1 No.168 Rt.01/Rw.04 Sukatani – Tapos, Depok

Nomor Telepon dan fax 021 – 8774 5368 / Fax ; 021 – 8774 5233

Ketua TUK ZAIN NUR FITRIANA

Contact person ZAIN NUR FITRIANA

Pemandu asesmen Zain Nur Fitriana

Jumlah karyawan dalam organisasi TUK 10 Karyawan

Penanda tangan hasil asesmen Zain Nur Fitriana

1. Ruang Kantor
No Keterangan Ada Tidak

2
 1. Ruang Kepala TUK √
2. Ruang Administratif / Teknis √
3. Ruang Asesor dan Penyelia √
4. Toilet √
5. Halaman Parkir √

*minimal 4 orang dalam structural

2. Ruang Uji, Teori, dan Bahasa

Kondisi

No Fasilitas / Peralatan Instruksi Spesifikasi Kapasitas Unit Kompetensi Ada Tidak

Tidak
Layak
Layak
1. Ruang Kelas 20 m2 20 Peserta 1. Membekali Diri Tentang Kondisi Kerja dan √ √
2. Meja Administrasi dan Penguji / Meja cabinet 1 Buah Risiko Kerja √ √
Penyelia Bahasa 2. Menerapkan Prosedur Keselamatan dan
3. Kursi Administrasi dan Kursi lipat 2 Buah √ √
Pengawas Bahasa Kesehatan Kerja di Tempat Kerja
4. Kursi Peserta Uji Kursi kuliah 20 Peserta 3. Melaksanakan Kerjasama di Lingkungan Kerja √ √
5. White Board 60 cm x 60 cm 1 buah 4. Mengembangkan kematangan emosi dan √ √
6. Penghapus White Board Spon 1 buah motivasi kerja √ √
7. Spidol White Board Boardmaker – 1 buah 5. Melakukan Komunikasi dengan Menggunakan √ √
nonpermanen Bahasa Negara Penempatan
8. Jam Jam dinding 1 buah √ √
9. Tempat Sampah Plastik 1 buah √ √
10. Sound System * Stereo 1 Set √ √
11. CD Player * Digital 1 Set √ √
*) Optional

3. Ruang Uji Keterampilan Tata Graha

3
 Kondisi
Jumlah
No. Jenis Peralatan Instruksi Spesifikasi Unit Kompetensi
Minimal Ada Tidak Tidak
Layak
Layak
1. Membersihkan Ruang Keluarga dan Kamar √ √
1 Ruang Tidur 2m x 3m x 3m 1 ruang Tidur √ √
2.1. Tempat tidur No. 1/ 2 /3 1 buah 2. Memberikan Makan dan Minum Kepada √ √
2.2. Sprei No. 1/ 2/ 3 3 buah Lansia di Atas Tempat Tidur Sesuai diet √ √
2.3. Selimut No. 1/ 2/ 3 2 buah √ √
2.4. Bed Cover No. 1/ 2/ 3 2 buah √ √
2.5. Bantal Kapas/busa 8 buah √ √
2.6. Sarung bantal Katun 8 lembar √ √
2.7. Troly/meja roda untuk makanan Logam/kayu 2 buah √ √
2.8. Almari pakaian Kayu 2 buah √ √
2.9. Lampu Lampu duduk 2 buah √ √
2.10. Karpet ruang tidur 3m x 3m 2 buah √ √
2.11. Kipas angin/AC 25 watt / 250 watt 2 buah √ √
2.12. Gantungan pakaian Plastik 2 lusin √ √
2.13. Pengharum ruang tidur Spray / solid 2 buah √ √
2.14. Obat pembersih Perlengkapan Cair 2 botol √ √
2.15. Sapu lantai Tangkai / ijuk 4 buah √ √
2.16. Pel lantai Bertangkai 4 buah √ √
2.17. Tempat sampah Plastik 2 buah √ √

4. Ruang Uji Keterampilan Tata Boga

4
 Kondisi
Kuantita
No. Jenis Peralatan Instruksi Spesifikasi Unit kompetensi
Minimal Ada Tidak
Tidak
Layak
Layak
Ruang Dapur Basah 2m x 2m x 3m 1 ruang Membuat Makanan dan Minuman Lansia √ √
1.1. Ruang dapur kering 2m x 1,5m x 3m 1 set Sesuai Diet √
1.2. Kompor gas beroven 2 tungku 3 kg √ √
1.3. Tabung gas Portable 1 buah √ √
1.4. Meja memasak Kayu 1 buah √ √
1.5. Meja hasil memasak Kayu 2 buah √ √
1.6. Tempat cuci boga Alumunium/stenless steel 2 buah √ √
1.7. Rice cooker Kap.min 1 Kg 2 buah √ √
1.8. Majic jar Kap.min 1 Kg 2 buah √ √
1.9. Mixer Kap.min.1 liter 2 buah √
1.10. Blender Kap.min.1 liter 2 buah √ √
1.11. Coffe maker Kap. min. 600 cc 2 buah √ √
1.12. Juicer Kap. min 200 cc 2 buah √ √
1. 1.13. Citrus maker Kap. min.200 cc 1 buah √ √
1.14. Lemari peralatan Rak kayu 2 buah √ √
1.15. Toaster Kap. 2 potong 2 buah √ √
1.16. Oven Kap. 20 liter 1 buah √ √
1.17. Exhaus Van Ukuran sedang 2 buah √ √
1.18. Microwave 1000 watt 2 buah √ √
1.19. Lemari es 1 Pintu 2 buah √ √
1.20. Pemadam kebakaran 6 buah √ √
1.21. Panci Sedang alumunium 6 buah √ √
1.22. Wajan Sedang alumunium 6 buah √ √
1.23. Talenan Kayu / plastik 6 buah √ √
1.24. Mangkok Kap. 300 cc/kaca 6 buah √ √
1.25. Piring penghidang Kaca 2 set √ √
1.26. Pisau Stainles steel 6 buah √ √

5
1.27. Pengaduk Stainles steel 6 buah √ √
1.28. Sodet Stainles steel 2 buah √ √
1.29. Ember Plastik besar 2 buah √ √
1.30. Tempat sampah Plastik 1 ruang √ √
2.5. Piring ceper Porselin, melamin 6 buah √ √
( dessert ) √ √
2.6. Piring roti Porselin, melamin 6 buah √ √
2.7. Piring Salad Porselin, melamin 6 buah √ √
2.8. Gelas minum Kaca 6 buah √ √
2.9. Gelas anggur Kaca 6 buah √ √
2.10. Gelas jeruk Kaca 6 buah √ √
2.11. Mangkuk sayur/sop Kaca 2 buah √ √
2.12. Tempat nasi Plastik/melamin 1 buah √ √
2.13. Sendok sayur Plastik/melamin 2 buah √ √
2.14. sumpit kayu 6 set √ √
2.15. Sendok dan garpu makan Stainles steel 6 set √ √
2.16. Sendok teh Stainles steel 6 buah √ √
2.17. Sendok pudding Stainles steel 6 buah √ √
2.18. Garpu kue Stainles steel 6 buah √ √
2.19. Cangkir Porselin/melamin 6 buah √ √
2.20. Tatakan cangkir Porselin/melamin 6 buah √ √
2.21. Pisau makan Stainles steel 1 set √ √
2.22. Pisau roti Stainles steel 2 buah √ √
2.23. Tempat gula meja Porselin/melamin 2 buah √ √
2.24. Tempat bumbu meja Porselin/melamin 2 buah √ √
2.25. Placement Kain/anyaman 6 buah √ √
2.26. Vas bunga Plastik/kaca 1 set √ √
2.29. Tempat tissue Kayu/plastik 2 buah √ √
2.31. Tempat sampah Plastik 1 buah √ √
2.32. Kain serbet Kain katun 1 buah √ √

6
5. Ruang Uji Keterampilan Perawatan Jompo/Lansia

Kondisi
Kuantita
No. Jenis Peralatan Instruksi Spesifikasi Unit kompetensi
Minimal ada Tidak
ada Layak

Ruang Perawatan Jompo *) 2,5m x 2m x 3m 1ruang √ √

1.1. Tempat tidur (dapat distel) Nomor 3 2 buah √ √
1.2. Kursi roda Logam 2 buah √ √
1.3. Tongkat kaki 3 dan walker Logam 2 set √ √
1. Melaksanakan Kerjasama di
1.4. Kaos tangan Karet 2 set Lingkungan Kerja √ √
1.5. Tabung oksigen + kereta Stainles steel 2 buah 2. Mengembangkan kematangan √ √
emosi dan motivasi kerja √ √
1.6. Tensimeter Manual /digital 2 buah
3. Memandikan Lansia di Tempat
1.7. Penyedot dahak (section)* Plastik besar 2 buah Tidur √ √
1.8. Baskom mandi Plastik Kecil 2 buah 4. Melayani Lansia BAB dan BAK √ √
5. Membersihkan Mulut dan Gigi √ √
1.9. Baskom kecil untuk cebok Plastik kecil 2 buah
Palsu pada Lansia
1.10. Pispot dan alas pispot Seng/logam 2 buah 6. Membantu Lansia Mencuci
√ √
1.11. Gelas untuk kumur-kumur Milamin/plastik 2 buah Rambut di Tempat Tidur √ √
1.12. Termometer Manual/digital 2 set 7. Memotong Kuku Lansia √ √
1. 8. Membantu Jalan pada Lansia
1.13. Perlak dan alas perlak Besar/plastik/karet 2 buah √ √
yang Lumpuh Sebelah
1.14. Handuk mandi besar Katun 2 buah 9. Memindahkan Lansia ke Kursi √ √
1.15. Handuk kecil Katun 2 buah Roda dan Sebaliknya √ √
10. Membantu Lansia Gerak √ √
1.16. Wash lap Katun 6 buah Badan dan Miring Kanan dan
1.17. Sikat dan pasta gigi Plastik 2 buah Miring Kiri √ √
1.18 Gigi palsu Keramik/plastik 1 set 11. Mengukur suhu badan dan √ √
menghitung denyut nadi lansia √ √
1.19. Tempat sabun mandi Plastik/melamin 2 buah
12. Mengukur tekanan darah dan
1.20. Tissue Kertas 2 doz √ √
menghitung pernafasan lansia
1.21. Pempers untuk lansia Ukuran M,L 2 doz 13. Memberikan pertolongan √ √
1.22. Bedak talk 300 gram 2 doz pertama pada penyakit ringan √ √
lansia
1.23. Baby oil Botol 200 gram 2 botol √ √
1.24. Baju dan celana orang dewasa Laki2 / katun 2 stel √ √
1.25. Daster (baju tidur) Wanita/katun 2 stel √ √

7
1.26. Troly/meja roda untuk makanan Logam/kayu 2 buah √ √
1.27. Papan bertangga ditutup karpet 3 tangga kayu 2 buah √ √
1.28. Papan jalan naik turun ditutup √ √
karpet Lewat kursi roda 2 buah
1.29. Stetoskop Logam/karet 2 buah √ √
1.30. Gunting Kuku Logam 2 Buah √ √
1.31. Bantal Kapas / busa 2 Buah √ √
1.32. Tempat sampah Plastik 1 buah √ √
1.33 kotak P3K beserta isinya Plastic/kayu 1 set √ √

Mengetahui,
Kepala TUK

( ……….………………… )