Ikatan Arsitek Indonesia

(Institute of Architects Indonesia) Formulir A

(Jakarta Design Center, Lt. 7, Jl. Gatot Subroto 53, Jakarta, 10260) IAI‐NAS‐XLS‐1
(T: +62 21 530 4715 , F: +62 21 530 4722)
(www.iai‐arema.com / www.iai.or.id, e: iai‐nasional@cbn.net.id / iai@iai.or.id, )
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA
A. Data Pribadi
1. Nama Depan : JULFAJAR
Nama Belakang : MUHAMMAD NOOR
Jenis Kelamin : Laki‐laki
2. Lahir : Kuningan , 29 ‐ 07 ‐ 1994
tempat dd‐mm‐yyyy
3. KTP No. : 3208132907940007
4. Agama : Islam
5. Golongan Darah : A
6. Alamat Rumah : Dsn Lemah Duwur
(lengkap untuk database) RT : 05 RW : 01
Kelurahan : Sitirejo
Kecamatan : Wagir
Kota : Malang
Kode Pos : 65158
Negara : Indonesia
7. Telepon : ‐
8. Handphone : 081326649857
9. Email : julfajarmuhammadnoor@gmail.com
10. Alamat Libur : Dsn Lemah Duwur
(lengkap untuk database, RT : 05 RW : 01
hanya jika alamat rumah Kelurahan : Sitirejo
tidak tetap)
Kecamatan : Wagir
Kota : Malang
Kode Pos : 65158
Negara : Indonesia
11. Telepon : 081326649857
12. Nama Perusahaan : Epoch Studio Architect
13. Website : https://www.instagram.com/epochstudioa/?hl=en
14. Jabatan : Owner
15. Alamat Kantor : Dsn Lemah Duwur
(lengkap untuk database) RT : 05 RW : 01
Kelurahan : Sitirejo
Kecamatan : Wagir
Kota : Malang
Kode Pos : 65158
Negara : Indonesia
16. Telepon : 081326649857
17. Facsimile : ‐
18. Email : epochstudioa@gmail.com

B. Pendidikan
Mohon diketik lembaga pendidikan yang relevan dengan arsitektur. Bukti pendidikan (ijazah, dll) tersebut
harap dikirimkan dalam attachment terpisah dengan formulir ini.
Thn Strata Lembaga Pendidikan Arsitektur / relevan Status
Lulus Lulus
2016 S‐1 Universitas Teknologi Yogyakarta Lulus

D. Bersedia
Memenuhi persyaratan dan prosedur administrasi penerimaan anggota seperti diuraikan pada ART IAI,
pasal 4, ayat 3:
(3) Anggota Biasa adalah sarjana atau lulusan D‐3 arsitektur dari lembaga pendidikan tinggi arsitektur
dan/atau yang setara, diakui dan sesuai dengan ketentuan organisasi, yang
mempraktikkan atau menerapkan ilmu dan seni arsitektur demi pengembangan dunia arsitektur serta
tidak bertentangan kepentingan dengan tujuan organisasi, dan sejalan dengan kode etik arsitek serta
kaidah tata laku profesi arsitek.

E. Akan menaati
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI
2. Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Profesi Arsitek IAI

F. Rekomendasi dari 2 (dua) orang Anggota Profesional IAI yang aktif (*)
1. Nama : Arwan Suryanto, IAI Cinthyaningtyas Meytasari
2. No. IAI : 08111 041 400 9626 061 400
3. Daerah/Cabang : IAI DIY IAI DIY
4. Handphone : 08156896851 085640144080
5. Email : singo_arwan@gmail.com cinthyameyta@gmail.com

G. Formulir ini diisi dengan penuh tanggung jawab

Malang , 28 ‐ 04 ‐ 2022

JULFAJAR MUHAMMAD NOOR

Kelengkapan Formulir:
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi ijazah Sarjana S1 Bidang Arsitektur yang dilegalisir asli, atau dapat menunjukkan aslinya. Bagi
lulusan lembaga pendidikan di luar negeri, perlu melampirkan surat keterangan persamaan gelar dari
Departemen Pendidikan Nasional.
3. Pasfoto 3x4 (untuk formulir ini, bisa langsung dengan file) dan 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
4. (*) Rekomendasi dari 2 (dua) orang Anggota Profesional IAI yang telah memenuhi kewajiban sebagai
anggota, yaitu:
a. Telah melunasi iuran anggota, minimal sampai dengan 1 (satu) tahun terakhir pada tahun berjalan

b. Telah menjadi anggota IAI minimal 2 tahun

c. Tidak sedang dibekukan keanggotaaannya
d. Melampirkan fotokopi Kartu Anggota, dan mencantumkan nomor telepon genggamnya untuk
diverifikasi oleh Sekretariat IAI