Formulir A

IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute of Architects)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA

A. Data Pribadi

1. Nama JESICA

2. Alamat rumah JALAN GARUDA XA NO.03A

Kota : PALANGKA RAYA Kode Pos : 73112

Telp / HP : 0895- Fax Email :

3152-6909 jesicasmp2@gmail
.com

3. Tempat dan tanggal lahir PALANGKA RAYA, 11 JUNI 2000

4. KTP nomor 6271035106000007

5. Pekerjaan DRAFTER

6. Alamat pekerjaan JALAN PANGERAN SAMUDERA V NO.05

Kota : PALANGKA RAYA Kode pos : 73111

Telp / HP : Fax Email :

0813-4920-5609 www.advstudioarc
hitect.com

B. Data Pendidikan

Pendidikan yang relevan dengan arsitektur (lengkapi dengan fotocopy bukti pendidikan
tersebut seperti ijazah, sertifikat)

Thn sd Thn Lembaga Pendidikan Arsitektur/relevan Tahun lulus

S1 Jurusan Arsitektur, Fakultas Teknik, Universitas

2018-2022 2022
Palangka Raya
C. Bersedia

Memenuhi persyaratan dan prosedur penerimaan anggota dengan mengikuti penataran

Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek

D. Rekomendasi dari 2 (dua) orang anggota IAI bersertifikat:

1. Nama Ristia Heranidewi, IAI

Alamat Jl. Kinibalu No. 29 A

Kota Palangka Raya Kode pos 73112

No. Anggota 10051

Tanda tangan

2. Nama Dedy Mulyadi, IAI

Alamat Jl. Bangau No. 08, Palangka Raya

Kota Palangka Raya Kode pos 73112

No. Anggota 1111

Tanda tangan

Formulir ini Wajib diisi dengan benar dan penuh tanggung jawab oleh Pemohon

Pada tanggal : 24 Maret 2023

Di : Palangka Raya

Tanda tangan :

Catatan Pengurus IAI Daerah/Cabang mengenai pemohon:

Tanggal : 24 Maret 2023

Ketua Ikatan Arsitek Indonesia

Kalimantan Tengah

( Ristia Heranidewi, IAI )

 Formulir B

IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute of Architects)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JESICA

Alamat : JALAN GARUDA XA NO.03A

Pendidikan terakhir : S1 ARSITEKTUR

dalam kaitannya dengan permohonan untuk menjadi anggota IAI dengan ini
menyatakan:
1. Akan mentaati ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek,
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Arsitek Indonesia serta
Janji Arsitek yang diucapkan.
2. Akan memenuhi kewajiban untuk membayar uang pangkal dan uang iuran
sesuai dengan ketentuan organisasi dan berperan aktif dalam setiap kegiatan
yang diselenggarakan IAI.
3. Tidak akan membubuhkan sebutan IAI dibelakang nama kecuali telah menjadi
Arsitek Bersertifikat (Muda, Madya, atau Utama).
4. Akan menggunakan hak-haknya sebagai anggota dengan baik, dan bilamana
dikemudian hari diketahui melanggar ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata
Laku Keprofesian Arsitek, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya pemaksaan
dari pihak manapun dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan hukum yang
berlaku.

Palangkaraya, 24 Maret 2023

(...............................................)