FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

UNIVERITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : Ruang Nuri TANGGAL DIRAWAT : 24-9-2023

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. A (P) Tanggal Pengkajian : 26 – 9 – 2023
Umur : 15 tahun RM No. : 048969
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Marital : Belum Menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Dian Halimah
Umur : 43 tahun
Hubungan dengan klien : Ibu

2. ALASAN MASUK
Keluhan Utama
Klien mengatakan mendengar bisikan – bisikan yang menyuruh klien untuk bunuh diri

SMRS:
Klien mengatakan dirumah pada tanggal 25 September 2023 malam hari, pada saat ia
sedang terdiam sendiri dikamar nya , ia mendengar suara bisikan – bisikan yang
menyuruhnya untuk bunuh diri , lalu karena bisikan tersebut klien pergi ke kamar mandi
untuk meminum shampo dan ketauan oleh mamah nya sehingga klien dibawa oleh orang
tuanya ke IGD RSJ Prov Jawa Barat

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Ya

(tahun : 2022 )

2. Pengobatan sebelumnya : Tidak berhasil

Alasannya : Klien mengatakan putus obat sejak 6 bulan yang lalu

 3. Faktor Predisposis dan Presipitasi
a. Predisposisi

Biologis Psikologis Sosial Budaya

Klien mengatakan pernah

mengalami hal seperti ini
(melihat bayangan hitam Klien mengatakan pernah Klien diterima baik oleh
dan putih dan bisikan yang mengalami kegagalan yaitu keluarga dan masyarakat
menyuruhnya untuk bunuh gagal masuk SMA sekitar
diri) pada tahun 2022, di impiannya
keluarganya tidak ada yang
mengalami seperti kilien

b. Presipitasi

Biologis (traumatic) Psikologis Social Budaya, Agama

Klien putus obat sejak 6

bulan yang lalu

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan dan pendengaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

◻ Ada √ Tidak ada

Jika ada (siapa)/ Hub. dengan keluarga :

Gejala
: .......................................................................................................................
Riwayat Pengobatan
: .......................................................................................................................
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

a. Kehilangan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kehilangan yang membuatnya
terpuruk
b. Kegagalan : Klien mengatakan gagal masuk SMA impiannya tahun lalu dan merasa
dirinya bodoh
c. Trauma Selama tumbuh kembang:
1. Masa Bayi
2. Masa kanak-kanak
3. Masa remaja : Gagal masuk SMA impiannya
4. Masa dewasa awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Tanda Vital: TD: 124/ 88 mmHg, N: 69 x/mnt, S: 36,7 oC , P: 22 x/mnt
b. Atopometrik : BB 60 Kg, TB: 152 cm
c. Keluhan Fisik ada / tidak, jelaskan Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
d. Pemeriksaan Fisik (Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan
dengan sistem tubuh)

✔ Sistem integumen : Warna kulit kuning langsat, kebersihan kulit : bersih,

kulit kepala bersih, rambut terlihat lepek, turgor kulit elastis tidak kering

✔ Sistem kardiovaskuler : Konjungtiva terlihat merah muda, tidak anemis, tidak

terdapat peningkatan JVP, tidak terlihat kebiruan pada bagian dada/jantung, tidak
terdapat kardiomegali, saat diperkusi pada daerah lapang jantung terdengar suara
dullness, saat palpasi tidak terdapat pulsasi diarea 4 katup jantung, bunyi s1 dan
s2 terdengar lub dub, akral hangar, CRT <2 detik

✔ Sistem respirasi : Hidung pasien bersih, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas tambahan, bentuk dada simetris,
 irama napas reguler, pengembangan dada seimbang, vocal fremitus seimbang
kanan kiri. Terdapat nyeri tekan di area dada. Terdengar suara resonan di area
dada, terdengar bunyi vesikuler di sekitar area paru, saat di auskultasi tidak
terdengar wheezing (-/-) RR 20x/menit

✔ Sistem gastrointestinal : Abdomen datar lembut, suara perkusi area lambung

tympani, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada hepar, tidak terdapat
asites, pasien tidak merasa kembung dan mual, bising usus 10 kali/menit.

✔ Sistem urogenital : Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran

ginjal, tidak ada rasa nyeri, tidak terjadi inkontensia urine.

✔ Sistem reproduksi : Tidak ada gangguan pada area genital

✔ Sistem persarafan :

a. N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi.

b. N2 (Optikus): pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak 30
cm tanpa mengguanakan alat bantu.
c. N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala
arah, respon pupil miosis (mengecil)
d. N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan
pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar,halus, tajam, dan
tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).
e. N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka
f. N8 (Auditorius): kemempuan mendengar (+) namun harus dengan suara dan
intonasi yang jelas dan agak keras agar dapat mendengar dengan baik.
g. N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien dapat menelan dengan baik saatminum
h. N11 (Asesorius): klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
Kekuatan otot sternokleidomastoideus dan trapezius (+).
i. N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah denganbebas.

✔ Sistem musculoskeletal : Ektremitas atas: ROM kedua tangan kiri dan kanan

dapat digerakan denganbebas ke segala arah. Dapat melakukan fleksi dan

ekstensi pada persendiantidak ada nyeri pada area tangan. Kekuatan otot kanan
dan kiri: 5/5 Ektremitas bawah: akral hangat, tidak ada edema, ROM kedua kaki
 dapat bergerak ke segala arah. Terdapat kelemahan pada kaki dengan kekuatan
otot kaki kanan dan kiri: 5/5

✔ Sistem haemopoitik :

✔ Sistem endokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah

bening

✔ Sistem penginderaan : Sesuai, tidak ada gangguan dalam sistem penginderaan

7. Bagan Pola Aktivitas Kehidupan Sehari-hari sebelum dan selama di rawat di

Rumah Sakit
No ADL Sebelum di RS Selama di Rawat

1 Nutrisi (Makan & 3x/hari dengan nasi, lauk 3x/hari dengan nasi, lauk
Minum) pauk, sayur, buah pauk, sayur, buah

2 Eliminasi (BAB & BAK) BAB : 1x/ Hari BAB : 1x/ Hari
BAK : 3-4 x/hari BAK : 2-3 x/hari

3 Istirahat Tidur 6-8 jam/hari 4-5 jam/hari

4 Aktivitas Sekolah dari jam Hanya diam dikamar

06.45-14.45 perawatan

5 Personal Hygiene Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/hari

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatam

8. Psikososial
a. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah mata, dan bagian tubuh yang tidak
disukai adalah payudara
2) Identitas diri
Klien mengatakan ia seorang remaja perempuan, ia seorang pelajar SMA kelas 10 dan
ia mengatakan cukup bangga sebagai seorang perempuan
3) Peran
 Klien mengatakan dirumah ia seorang anak yang biasa membantu pekerjaan rumah
seperti menyapu, mencuci piring dan baju sendiri, selain itu juga ia seorang pelajar
yang selalu berangkat ke sekolah tepat waktu dan mengerjakan tugas baik di sekolah
ataupun dirumah
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa pulang ke rumah sehingga ia dapat
melakukan aktivitas sekolah nya kembali, dan klien juga mengatakan bersyukur karena
keluarga selalu mensuport klien untuk sembuh
5) Harga diri
Klien mengatakan malu dan minder karena dirawat di RSJ
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

b. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti: Ibu
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: Klien mengatakan lebih banyak
dirumah karena malu bertemu banyak orang di sekitar rumahnya
3) Hambatan dalam berhubungan dengan oran lain: Klien mengatakan malu karena
tubuhnya tubuhnya yang gemuk
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

c. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan: Klien mengatakan beragama islam , dan menyakini tidak ada
tuhan selain Allah SWT
2) Kegiatan ibadah: Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu, puasa wajib, mengaji
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Pengkajian Status Mental (Berilah tanda pada kolom yang sesuai)

a. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Berpakaian tidak seperti biasanya √ √ Sesuai

Jelaskan: Klien memakai baju bersih dan rambut yang rapih di kuncir
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
b. Pembicaraan
Cepat √ Gelisah Apatis
 Keras Inkoheren tidak mampu memulai pembicaraan
Lambat Membisu Sesuai

Jelaskan : Klien tampak gelisah dan tampak waswas klien mengatakan takut karena
bayangan hitam dan putih serta bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk
bunuh diri selalu muncul secara tiba-tiba
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
c. Aktivitas motorik
Lesu Tegang √ Gelisah
Agitasi Apatis Grimasen
Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan: Mata klien tampak melihat kanan-kiri, klien mengatakan takut jika bisikan
bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri dan bayangan hita putih
muncul secara tibatiba
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
d. Suasana hati:
Sedih √ Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

Jelaskan: Klien mengatakan takut jika bayangan hitam dan putih serta bisikan yang
menyuruhnya untuk bunuh diri muncul secara tibatiba
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
e. Afek
Datar √ Tumpul Labil Sesuai Tidak Sesuai

Jelaskan: Klien senyum jika diberikan senyuman

Masalah Keperawatan:
f. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensive Curiga
Seduktif Berhati-hati √ Kooperatif

Jelaskan: Klien menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan oleh perawat
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
g. Persepsi
√ Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Ilusi
√ Visual (penglihatan) Gustatori Sesuai
(pengecapan)
 Olfakori (penciuman)

Jelaskan: Klien mengatakan mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk

bunuh diri dan melihat bayangan hitam dan putih yang muncul secara
tiba-tiba jika ia sedang terdiam
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
h. Proses berfikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Inkoheresn
asosiasi
Flight of idea Blocking Perseverasi Neologisme
Irelevansi Verbigeras Word salad √ Sesuai
i

Jelaskan: Klien mengetahui bahwa ia sedang mengalami halusinasi pendengaran dan

penglihatan
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
i. Isi Pikir
Obsesi √ Fobia Hipokondria
Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham: Sesuai
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengatakan takut akan bayangan hitam dan putih serta suara bisikan
yang menyuruhnya untuk bunuh diri muncul kembali secara tibatiba
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
j. Tingkat kesadaran
Bingung Stuppor Sedasi √ Allert
Disorintasi Disorintasi Disorintasi
waktu Tempat Orang

Jelaskan: Klien mengatakan tahu bahwa ia sedang berada dirumah sakit jiwa dan
sedang melakukan perawatan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
k. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
 panjang pendek
Gangguan daya ingat saat Konfabulasi √ Sesuai
ini

Jelaskan: Klien mengatakan ingat kejadian sebelum ia masuk rumah sakit dan
mengingat semua yang ia alami
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih ◻ Tidak mampu ◻ Tidak mampu ◻ mampu
konsentrasi berhitung sederhana berkonsentrasi

Jelaskan: Saat sedang berbincang bincang konsentrasi klien mudah beralih karena ia
takut jika bayangan hitam dan putih serta suara bisikan muncuk kembali
secara tibatiba
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
m. Kemampuan penilaian

◻ Gangguan ringan ◻ Gangguan bermakna

√ Tidak ada gangguan ◻

Jelaskan: Klien mampu mengambil keputusan seperti jika ia lapar ia akan makan /
mandi terlebih dulu klien mengatakan akan makan terlebih dulu
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
n. Daya tilik diri

◻ Mengingkari penyakit yang diderita ◻ Menyalahkan hal hal diluar dirinya

√ Memahami sakit yang di deritanya

Jelaskan: Klien mengatakan ia mengetahui ia sedang mengalami halusinasi yang
merupakan gangguan pada kejiwaan nya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
√ Bantuan minimal ◻ Bantuan Total
 Jelaskan : Klien makan secara mandiri di meja makan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. BAB/BAK
√ Bantuan minimal ◻ Bantuan Total

Jelaskan : Klien BAB/BAK sendiri ke kamar mandi secara mandiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Mandi
√ Bantuan minimal ◻ Bantuan Total

Jelaskan : Klien mandi secara mandiri di kamar mandi setiap pagi hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
d. Berpakaian/Berhias
√ Bantuan minimal ◻ Bantuan Total

Jelaskan : Klien memakai baju dan menyisir rambut nya sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
e. Istirahat tidur
√ Tidur siang lama: 13.00 s/d 15.00
√ Tidur malam lama: 20.00 s/d 05.00
√ Kegiatan sebelum dan sesudah tidur
Jelaskan : Klien mengatakan selalu tidur siang setiap hari, dan tidur di malam hari,
sebelum tidur dan pada saat bangun tidur klien selalu membaca doa
terlebih dulu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
f. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal ◻ Bantuan Total

Jelaskan : Klien selalu minum obat setiap hari jika sudah waktunya minum obat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
g. Pemeliharaan kesehatan

◻ Tidak
Perawatan √ Ya
lanjut

◻ Tidak
Perawatan √ Ya
pendukung
Jelaskan : Klien harus kontrol setiap 1 bulan sekali dan rutin minum obat setiap
hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
h. Kegiatan di dalam rumah
 ◻ Tidak
Mempersiapkan √ Ya
Makan

◻ Tidak
Menjaga √ Ya
kerapihan
rumah

◻ Tidak
Mencuci √ Ya
pakaian

◻ Tidak
Pengaturan √ Ya
keuangan
Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..
…
i. Kegiatan di luar rumah

◻ Ya ◻ Tidak
Belanja

◻ Ya ◻ Tidak
Transportasi

◻ Tidak
Lain lain √ Ya
Jelaskan: Klien sekolah kembali

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Mekanisme koping

Adaptif Maladaptif

◻ Berbicara dengan orang lain ◻ Minum alqohol

◻ Mampu menyelesaikan masalah ◻ Reaksi lambat/berlebihan

◻ Tekhnik relaksasi ◻ Bekerja berlebihan

◻ Aktifitas Konstruktif ◻ Menghindar

◻ Olah raga √ Mencederai diri

◻ Lainnya .............................. ◻ Lainnya........................................

Jelaskan: Klien mengatakan minum shampoo saat mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya bunuh diri

Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran & Resiko Bunuh Diri

11. Masalah psikososial dan lingkungan

 ◻ Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifik: ....................................................................................................................
.....................
◻ Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifik ......................................................................................................................
...................
√ Masalah dengan pendidikan, spesifik klien mengatakan gagal masuk SMA
impiannya sehingga merasa jika ia bodoh
◻ Masalah dengan pekerjaan,
spesifik ......................................................................................................................
...................
◻ Masalah dengan perumahan,
spesifik ......................................................................................................................
.............
◻ Masalah dengan ekonomi,
spesifik ......................................................................................................................
.............
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
12. Pengetahuan kurang tentang

◻ Penyakit jiwa ◻ Sistem pendukung

◻ Faktor presipitasi ◻ Penyakit fisik

√ Koping ◻ Obat obatan

◻ Lainnya: ...................................
Masalah Keperawatan:

13. Aspek medik

Diagnosis Medik:
Skizoprenia
Terapi Medik:
- Risperidone 2 mg (1-0-1)

14. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1 DO: Bagan patofisiologi

- Klien tampak
gelisah
- Klien tampak
waswas dengan
lingkungan sekitar
- Klien putus obat
Halusinasi : Pendengaran dan
- Klien tampak
penglihatan
melihat kanan-kiri
pada saat sedang
wawancara dengan
perawat

DS:

- Klien mengatakan
mendengar suara
bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk
bunuh diri dan
melihat bayangan
hitam dan putih dan
sering muncul
- Klien mengatakan
takut jika
mendengar suara
bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk
bunuh diri dan
melihat bayangan
hitam dan putih tiba-
tiba muncul kembali
 2 DO :

- Klien senyum saat

diberikan senyuman
oleh perawat jika
tidak ekspresi klien
datar
-

DS:
Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan
gagal masuk SMA
impiannya dan
merasa jika ia itu
bodoh
- Klien mengatakan
tidak menyukai
bagian tubuh
payudara
- Klien mengatakan
malu dan minder
karena ia dirawat di
RSJ
- Klien mengatakan
lebih banyak
dirumah karena
malu ia gemuk

Daftar diagnosa keperawatan

1. Halusinasi : Pendengaran dan Penglihatan

2. Harga Diri Rendah
15. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan Klien dengan Halusinasi

Nama Klien : Nn. A DX Medis : Skizoprenia

No Medrec : 048969 Ruang : Ruang Nuri

Perencanaan

Dx.
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan

27 – 9 Gangguan Tujuan Umum : Setelah 1 hari pertemuan

– 2023 Persepsi Sensori pasien mampu :
Pasien dapat SP 1
: Halusinasi
mengontrol halusinasi - Menyebutkan isi,
- Bantu klien mengenal
waktu, frekuensi,
Tujuan Khusus : halusinasi : isi, waktu,
situasi pencetus
frekuensi, situasi pemcetus,
1. Pasien mampu perasaan
perasaan saat terjadi
mengenali halusinasi - Memperagakan cara
halusinasi
yang di alaminya dalam mengontrol
- Latih mengontrol halusinasi
2. Pasien mampu halusinasi
dengan cara : menghardik.
mengontrol halusinya Tahapan tindakan berupa :

3. Pasien mampu  Jelaskan cara

 mengikuti program menghardik
pengobatan secara  Peragaan cara
optimal menghardik
 Minta pasien
memperagakan ulang
 Pantau penerapan cara
ini, beri penguatan
perilaku pasien
 Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien

28- 9 - Gangguan Tujuan Umum : Setelah 1 hari pertemuan SP 2

2023 Persepsi Sensori pasien mampu :
Pasien dapat - Evaluasi kegiatan lalu (SP1)
: Halusinasi
mengontrol halusinasi - Menyebutkan kegiatan - Tanyakan program
yang sudah dilakukan pengobatan
Tujuan Khusus :
- Menyebutkan manfaat - Jelaskan pentingnya
1. Pasien mampu dari pengobatan penggunaan obat pada
mengenali halusinasi pasien dengan halusinasi
yang di alaminya - Jelaskan akibat bila tidak

2. Pasien mampu rutin melakukan

mengontrol halusinya pengobatan sesuai program

 3. Pasien mampu - Jelaskan akibat bila putus
mengikuti program obat
pengobatan secara - Jelaskan cara mendapat
optimal obat/berobat
- Jelaskan pengobatan
dengan prinsip 5B
- Latih pasien minum obat

Masukan dalam jadwal kegiatan

pasien

30-9- Gangguan Tujuan Umum : Setelah 1 hari pertemuan SP 3

2023 Persepsi Sensori pasien mampu :
Pasien dapat - Evaluasi kegiatan yang lalu
: Halusinasi
mengontrol halusinasi - Menyebutkan kegiatan (SP 1 & SP 2)
yang sudah dilakukan - Latih berbicara/bercakap
Tujuan Khusus :
- Memperagakan cara dengan orang lain saat
1. Pasien mampu bercakap-cakap halusinasi muncul
mengenali halusinasi dengan orang lain - Masukkan dalam jadwal
yang di alaminya kegiatan pasien

2. Pasien mampu
mengontrol halusinya

3. Pasien mampu
 mengikuti program
pengobatan secara
optimal

2-10- Gangguan Tujuan Umum : Setelah 1 hari pertemuan SP 4

2023 Persepsi Sensori pasien mampu :
Pasien dapat - Evaluasi kegiatan yang lalu
: Halusinasi
mengontrol halusinasi - Menyebutkan kegiatan (SP 1,2,&3)
yang sudah dilakukan - Latih kegiatan agar
Tujuan Khusus :
- Membuat jadwal halusinasi tidak muncuk,
1. Pasien mampu kegiatan sehari-hari dengan tahapan :
mengenali halusinasi dan  Jelaskan pentingnya
yang di alaminya memperagakannya aktivitas teratur untuk
2. Pasien mampu mengatasi halusinasi
mengontrol halusinya  Diskusikan aktivitas
yang biasa dilakukan
3. Pasien mampu
oleh pasien
mengikuti program
 Latih pasien melakukan
pengobatan secara
aktivitas
optimal
 Susun jadwal sehari-
hari sesuai dengan
 aktivitas yang telah
dilatih (mulai bagun
pagi- tidur malam)
- Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan
reinforcement terhadap
perilaku pasien yang (+)

Daftar Diagnosa Keperawatan :

a. Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

16. Formulir Catatan Perkembangan

Nama Klien : Nn. A

No. Medrec : 048969

No
Tanggal & Jam Implementasi Nama & Paraf Evaluasi Nama & Paraf
Dx
1 27-9-2023 SP 1 Zein Al Syurfah S: Zein Al Syurfah
1. Membantu pasien mengenal - Pasien mengatakan pendengar
halusinasi : jenis ,isi, waktu, suara bisikan yang
frekuensi, situasi pemcetus, menyuruhnya untuk bunuh diri
perasaan saat terjadi halusinasi dan melihat bayangan hitam,
Hasil : sering muncul pada saat
Pasien mengatakan pendengar sedang diam sendiri dan jika
suara bisikan yang menyuruhnya halusinasi sedang muncul klien
untuk bunuh diri dan melihat nangis bahkan terakhir
bayangan hitam, sering muncul meminum sampo dirumah
pada saat sedang diam sendiri dan - Pasien mengatakan sudah
jika halusinasi sedang muncul paham cara menghardik yang
pasien nangis bahkan terakhir benar
meminum sampo dirumah
4. Melatih mengontrol halusinasi
 dengan cara : menghardik. O:
Tahapan tindakan berupa : - Pasien sudah memperagakan
 Menjelaskan cara cara mengarhadik dan sudah
menghardik benar
 Memperagaan cara - Pasien sudah benar
menghardik memperagakan ulang cara
 Meminta pasien menghardik
memperagakan ulang - Pasien sudah dianjurkan jika

 Memantau penerapan cara halusinasi muncul segera

ini, beri penguatan perilaku melakukan cara menghardik

pasien untuk mengatasi halusinasi

Hasil : A:

- Pasien mengatakan sudah Pasien mampu mempraktikan cara

paham cara menghardik yang mengatasi halusinasi dengan

benar menghardik dengan benar

- Pasien sudah memperagakan

cara mengarhadik dan sudah P:

benar Lanjutkan SP 2

- Pasien sudah benar

memperagakan ulang cara
menghardik
 5. Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
Hasil :
- Pasien sudah dianjurkan jika
halusinasi muncul segera
melakukan cara menghardik
untuk mengatasi halusinasi

2 28-9-2023 SP 2 Zein Al Syurfah S: Zein Al Syurfah

1. Mengevaluasi kegiatan lalu (SP1) - Pasien mengatakan pada saat
Hasil : halusinasi nya muncul kemarin
Pasien mengatakan pada saat pasien mengatasinya dengan
halusinasi nya muncul kemarin cara menghardik
klien mengatasinya dengan cara - Pasien mengatakan
menghardik sebelumnya rutin rawat jalan 1
2. Menanyakan program pengobatan bulan sekali dan minum obat
Hasil : secara rutin setiap hari
Pasien mengatakan sebelumnya - Pasien mengatakan sudah
rutin rawat jalan 1 bulan sekali memahami tentang program
dan minum obat secara rutin pengobatan yang harus ia
setiap hari jalani
3. Menjelaskan pentingnya - Pasien mengatakan sudah tau
 penggunaan obat pada pasien bagaimana cara mendapat
dengan halusinasi obat/berobat
Hasil : - Pasien mengatakan sudah
Pasien sudah diberikan edukasi mengerti tentang pengobatan
tentang pentingnya penggunaan dengan prinsip 5B
obat pada pasien halusinasi dan - Pasien mengatakan selalu
pasien mengatakan paham minum obat setiap hari sesuai
tentang pentingnya penggunaan waktu nya
obat pada pasien halusinasi O:
4. Menjelaskan akibat bila tidak - Pasien sudah diberikan edukasi
rutin melakukan pengobatan tentang pengobatan sesuai
sesuai program program
Hasil : - Pasien sudah diberikan edukasi
Pasien sudah diberikan edukasi akibat bila putus obat
tentang pengobatan sesuai - Pasien sudah diberikan edukasi
program dan pasien mengatakan cara mendapat obat/berobat
sudah memahami tentang - Pasien sudah diberi edukasi
program pengobatan yang harus pengobatan dengan prinsip 5B
ia jalani - Pasien patuh minum obat
5. Menjelaskan akibat bila putus
obat A:
Pasien sudah memahami tentang
 Hasil : program yang harus ia jalani
Pasien sudah diberikan edukasi P:
akibat bila putus obat dan pasien Lanjutkan SP 3
mengatakan sudah paham apabila
ia putus obat
6. Menjelaskan cara mendapat
obat/berobat
Hasil :
Pasien sudah diberikan edukasi
cara mendapat obat/berobat dan
pasien mengatakan sudah tau
bagaimana cara mendapat
obat/berobat
7. Menjelaskan pengobatan dengan
prinsip 5B
Hasil :
Pasien sudah diberi edukasi
pengobatan dengan prinsip 5B
dan pasien mengatakan sudah
mengerti tentang pengobatan
dengan prinsip 5B
 8. Melatih pasien minum obat
Hasil :
Pasien mengatakan selalu minum
obat setiap hari sesuai waktu nya
9. Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
Hasil :
Pasien patuh minum obat
1 30-9-2023 SP 3 Zein Al Syurfah S: Zein Al Syurfah
1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu - Pasien mengatakan selalu
(SP 1 & SP 2) mengatasi halusinasi dengan
Hasil : cara menghardik setiap
Pasien mengatakan selalu halusinasinya muncul dan
mengatasi halusinasi dengan cara mium obat secara teratur setiap
menghardik setiap halusinasinya hari
muncul dan mium obat secara - Pasien mengatakan jika
teratur setiap hari halusinasi muncul ia bisa juga
2. Melatih berbicara/bercakap mengatasinya dengan
dengan orang lain saat halusinasi bercakap-cakap dengan teman/
muncul orang di sekitarnya
Hasil :
Pasien sudah berlatih bercakap-
 cakap dengan perawat dan klien
sudah tahu kapan harus bercakap- O:
cakap - Pasien sudah berlatih
3. Memasukkan dalam jadwal bercakap-cakap dengan
kegiatan pasien perawat dan klien sudah tahu
Hasil : kapan harus bercakap-cakap
Pasien mengatakan jika halusinasi A:
muncul ia bisa juga mengatasinya Pasien sudah memahami cara
dengan bercakap-cakap dengan mengatasi halusinasi dengan
teman/ orang di sekitarnya bercakap-cakap dengan
teman/orang sekitarnya
P:
Lanjurkan SP 4

1 2-10-2023 SP 4 Zein Al Syurfah S: Zein Al Syurfah

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP - Pasien mengatakan bila
1,2,&3) halusinasinya muncul pasien
Hasil : mengatasinya dengan cara
Pasien mengatakan bila menghardik atau bercakap-
halusinasinya muncul pasien cakap dengan teman/orang
mengatasinya dengan cara sekitarnya dan juga selalu
menghardik atau bercakap-cakap minum obat secara teratur
 dengan teman/orang sekitarnya dan setiap hari
juga selalu minum obat secara - Pasien mengatakan akan
teratur setiap hari melaksanakan jadwal kegiatan
2. Melatih kegiatan agar halusinasi yang sudah dibuat
tidak muncul, dengan tahapan : O:
 Menjelaskan pentingnya - Pasien sudah menyusun
aktivitas teratur untuk aktivitas yang akan dilakukan
mengatasi halusinasi mulai dari bangun pagi – tidur
 Mendiskusikan aktivitas yang malam dibantu oleh perawat
biasa dilakukan oleh pasien
 Melatih pasien melakukan A:
aktivitas Pasien sudah memahami tentang

 Menyusun jadwal sehari-hari cara mengatasi halusinasi denga

sesuai dengan aktivitas yang cara menghardik, bercakap-cakap

telah dilatih (mulai bangun dengan orang/ teman di

pagi- tidur malam) sekitarnya, melakukan aktivitas

Hasil : sesuai dengan jadwal kegiatan

Pasien sudah menyusun aktivitas dari bangun pagi-tidur malam dan

yang akan dilakukan mulai dari juga pasien sudah minum obat

bangun pagi – tidur malam secara teratur setiap hari

dibantu oleh perawat P:

3. Memantau pelaksanaan jadwal Pantau cara pasien melakukan
kegiatan, berikan reinforcement SP 1, SP 2, SP 3, SP 4 sesuai yang
terhadap perilaku pasien yang (+) sudah diajarkan oleh perawat
Hasil :
Pasien mengatakan akan
melaksanakan jadwal kegiatan
yang sudah dibuat