KUESIONER

PERBEDAAN STATUS GIZI PADA BALITA STUNTING SEBELUM DAN

SESUDAH PROGRAM PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN DI DESA
WATUAJI KECAMATAN KELING KABUPATEN JEPARA
Tanggal :

No responden :

A. Identitas responden

1. Nama Balita :
2. Usia :
3. Tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
Laki-laki Perempuan

5. BB :
6. TB :

7. Nama ibu :
8. Pendidikan :
Tidak sekolah SLTA
SD S1
SLTP
9. Pekerjaan :
IRT Karyawan
Wiraswasta Buruh
Petani Lainnya

10. Alamat :
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama balita :
Usia Balita :
Nama ibu :
Alamat :
Setelah memahami isi penjelasan pada lembar permohonan responden saya
menyatakan setuju untuk berpartisitasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul
“Perbedaan Status Gizi pada Balita Stunting Sebelum Dan Sesudah Program Pemberian
Makanan Tambahan di Desa Watuaji Kecamatan Keling Kabupaten Jepara” yang di lakukan
oleh :
Nama : Nur Nafi’ah
NIM : 2019012197
Pendidikan : Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Institut Teknologi Kesehatan
Cendekia Utama Kudus
Saya memahami bahwa penulis tersebut tidak akan merugikan saya, termasuk akibat
negatif dari keluarga Saya, Oleh karena itu secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun saya bersedia berperan serta menjadi responden dalam penelitian ini.
Jepara, Februari 2023
responden

( )