Jalan Terusan Ketapang III DD 47 No.

01 RT 005 RW 001, Pekayon Jaya, Kota Bekasi

Telp. 021 – 82764242, Hp. 082123469101, email : primapharmindojaya@gmail.com

Nomor : Bekasi, 12 Juni 2023

Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan pendaftaran menjadi Penyedia. Kepada
Yth. KEPALA BIRO LOGISTIK
POLDA METRO JAYA
di
Jl. Jend. Sudirman No. 55 Jakarta

Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Marzalia Raisa
Jabatan : Direktur
Untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : PT. Prima Pharmindo Jaya
Alamat Perusahaan : Jl. Terusan Ketapang III DD 47 No.01 RT 005 RW 001, Pekayon Jaya, Bekasi
Alamat email : primapharmindojaya@gmail.com
Nomor Tlp/Fax : 021-82764242

Bersama ini mengajukan permohonan mendaftar menjadi Penyedia LPSE Polda Metro Jaya untuk
mendapatkan user id dan pasword sebagai penyedia dalam pengadaan barang/jasa secara elektronik
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat permohonan ini kami lampirkan:
1. Formulir keikutsertaan yang terdapat kop perusahaan, tanda tangan Direktur, dan Stempel
perusahaan
2. KTP Direktur dan dan KTP admin yang ditunjuk;
3. NPWP perusahaan dan Direktur
4. Surat Keterangan terdaftar (SKT) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak(SPPKP)
5. Legalitas Perusahaan (SIUP/IUJK,Tanda Daftar Perusahaan(TDP), Nomor Induk Bersama(NIB)
Akta Pendirian Perusahaan dari notaris (berikut perubahannya apabila ada), Surat keterangan
Domisili Perusahaan/Izin Lokasi dan Pajak 3 bulan terkhir/SPT tahun Terakhir.

Demikian surat ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

PT. Prima Pharmindo Jaya

Marzalia Raisa
(Direktur)