PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SARUDU 1 UPT PUSKESMAS SARUDU 1
Jl. Trans Sulawesi Kec.Sarudu, Pasangkayu Kode Pos 91571 Jl. Trans Sulawesi Kec.Sarudu, Pasangkayu Kode Pos 91571
Call Center 081934434287 Email: pkm.sarudu01@gmail.com Call Center 081934434287 Email: pkm.sarudu01@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

No RM : ……………………………………… No RM : ………………………………………
Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
Asal Ruangan : ……………………………………… Asal Ruangan : ………………………………………
Keluhan Pasien : ……………………………………… Keluhan Pasien : ………………………………………
Rujukan ke : …………………………………….. Rujukan ke : ……………………………………..

 Poli Umum  Poli MTBS  Poli Umum  Poli MTBS

 Poli Gigi  Konseling TB  Poli Gigi  Konseling TB
 Unit Gawat Darurat  Klinik terpadu  Unit Gawat Darurat  Klinik terpadu
 Ruang Laboratorium  Konseling Gizi  Ruang Laboratorium  Konseling Gizi
 Poli KIA/KB  Konseling Kesling  Poli KIA/KB  Konseling Kesling

Catatan : Catatan :

Sarudu, ……………………………………. Sarudu, …………………………………….

Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 1 UPT PUSKESMAS SARUDU 1
Jl. Trans Sulawesi Kec.Sarudu, Pasangkayu Kode Pos 91571
Call Center 081934434287 Email: pkm.sarudu01@gmail.com Jl. Trans Sulawesi Kec.Sarudu, Pasangkayu Kode Pos 91571
Call Center 081934434287 Email: pkm.sarudu01@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Nama : ………………………………………
Nama : ……………………………………………….
No RM : ……………………………………… No RM : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………… Umur : ……………………………………………….
Asal Ruangan : ……………………………………… Asal Ruangan : ……………………………………………….

Keluhan Pasien : ……………………………………… Keluhan Pasien : ……………………………………………….

Rujukan ke : ……………………………………..……….
Rujukan ke : ……………………………………..

 Poli MTBS  Poli Umum  Poli MTBS

 Poli Umum
 Konseling TB  Poli Gigi  Konseling TB
 Poli Gigi
 Klinik terpadu  Unit Gawat Darurat  Klinik terpadu
 Unit Gawat Darurat
 Konseling Gizi  Ruang Laboratorium  Konseling Gizi
 Ruang Laboratorium
 Konseling Kesling  Poli KIA/KB  Konseling Kesling
 Poli KIA/KB

Catatan : Catatan :

Sarudu, …………………………………….
Sarudu, …………………………………….
Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________