LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAKALALA NOMOR 2 27 [1/2023 TANGGAL : 25 JANUARI 2023 TENTANG — : PENDELEGASIAN WEWENANG ‘TENAGA MEDIS KEPADA ‘TENAGA PARAMEDIS UPTD PUSKESMAS TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO KABUPATEN SOPPENG 1, SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER UMUM. KEPADA PARA MEDIS ‘SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG NOMOR: 29 /PKM.TKL/TU/I/2023 Yang Bertanda Tangan dibawah ini: Nama dr. Astuti Mappuji, S.Ked Jabatan : Dokter Umum Puskesmas ‘Memberikan Pelimpahan Wewenang kepada yang tersebut Namanya di bawah ini: [2__|198810062017042011 i | No NAMA/NIP SABATAN | Eiauie 1 | Hasmira, AMK Perawat Penyelia 197007151994032010 2 | iramaya, 8.Kep, Ns Perawat Ahli Muda ? _| 19810568 200502 2 007 sane z 3 | Yusnani, S.Kep, Ns Perawat Ahii Muda alle 197904082005022002 . ‘Andi Risva Elya Pramita, | Perawat Ahli Pertama 4 |Sxep, Ns : 198905182019032016 5 | Smawati Wahid, S.Kep | Perawat Ahli Muda io 197707102006042031 y Nurjannah, S.Kep Perawat Mahir fF © _ | 198810152010012012 <4 7 [irma, S.Kep, Ns Perawat Ahi Muda ‘ 198505152011012024 @ | Suniati, S.Kep, Ns Perawat Penyelia 198009052007012015 \ 9 | Sma, S.ST Bidan Mahir : 197407052005022006 i to. | Wahyuni,Amd.Keb Bidan Penyelia 19880620 201001 2 012 \ 1 Mastura, Amd.Keb Bidan Penyelia i 197701152006042010 A ‘Ernawati, Amd. Keb Bidan Terampil t13 | Andi Asriani, Amd.Keb | Bidan Terampil 198801212017042004 14 | Imayani, Amd.Keb Bidan Terampil |.198710032017042008 ig | Ti Astuti, Amd. Keb Bidan Te E ke z 199012182019032015 | _ a Untuk Melakukan : 1 Pemeriksaan fisik dasar 2. Terapi dasar 3. Pengisian rekam medik Selama dokter tidak berada ditempat Demikian Surat Pendelegasian Wewenang ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tettikenrarae, Mengeianui, Pemieri Kewenangan Kepala UPTD Puskesmas Takalala _ Dokter UPTD Puskesmas Takalala Ainuddin, S.Kep, Ns dr, Astuti Mappuji Nip. 19730919 199303 1 007LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAKALALA NOMOR 297 1/2023 TANGGAL _: 25 JANUARI 2023 TENTANG — : PENDELEGASIAN WEWENANG ‘TENAGA MEDIS KEPADA TENAGA PARAMEDIS UPTD PUSKESMAS TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO KABUPATEN SOPPENG 2. SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG NOMOR: 2y /PKM-TKL/TU/1/2023 Yang Bertanda Tangan dibawah ini = Nama : drg. Sri Haryani, S.Kg NIP : 198402242014102001 Jabatan __: Dokter Gigi Puskesmas Memberikan Pelimpahan Wewenang kepada : Nama : Hasnanda, AMKG NIP : 197104131993032002 Jabatan _: Perawat Gigi Puskesmas Untuk Melakukan : 1. Pemeriksaan fisik dasar 2. Terapi dasar 3. Pengisian rekam medik Selama dokter tidak berada ditempat Demikian Surat Pendelegasian Wewenang ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Tettikenrarae, Penerima/Pelaksana kewenangan Pemberi Kewenangan Perawat Gigi Puskesmas Dokter Gigj Puskesmas tc drg. Sri Haryani, S.kg Nip. 197104131993032002 Nip. 198402242014102001 Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Takalala Ainuddin, S.Kep, Ns Nip. 19730919 199303 1 007MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SUI "AN! REGISTRASI PER, REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRAS} REGISTRATION NUMBER NAMA NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH ENIS KELAMIN SEX NOMOR IJAZA\ CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENS! COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! 28 01 5 2 2 22-4257655 Hasmira Bantaeng, 15 Juli 1970 Perempuan Female 49/1993 22 September 1993 ‘Akademi Keperawatan Ujung Pandang ‘Ahli Madya Keperawatan Diploma Nurse 731232/DPW.PPNURIK.S/II/2022 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER RBE VALID UNTIL MP ET be ' 15 Juli 2027 Jakarta, 8 April 2022 Menteri Kesehatan JATAN 1 MAJELI 1A CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOA. Gea = ne (7) Drs. Sulistiono, SKM, M.Sc Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Ser ‘Eloktronik (BSrE) BSN. dinyatakan sah secara hukum dan tidak dipertukan legalisir Sekretariat KTKI - kt. kemkes.go.idMAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA. (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRASI REGISTRATION NUMBER NAM. NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX CERTIFICATE NUMBER TAl LUI DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGG] UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS) COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL KETUA M. CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSIO}? 28 01 7 2 2 22-4296569 Yusnani Kalempang, 8 April 1979 Perempuan Female S24INS/STIKES_A/2016 10 Oktober 2016 STIKES Amanah Makassar Iz lers Bachelor Nurse 731231/DPW.PPNURIK.S/IV/2022 8 April 2027 Jakarta, 17 Mei 2022 a.n. Menteri Kesehatan -ENAGA KESEHATAN INDONE Drs. Sulistiono, SKM, M.Sc Pokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh} Ble ., _ Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak dipertukan legalisir SD ieee Sekretariat KTKI - ktki.kemkes.go.idNo fers ALO3S. MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) WAT REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRASI : 2801722 20-3203974 REGISTRATION NUMBER NAMA Suniati NAME : - TEMPAT / TANGGAL LAHIR ; Sewo, 5 September 1980 PLACE / DATE OF BIRT! JENIS KELAMIN SEX f le NOMOR IJAZAH & 11255/14-901/800905/2019 CERTIFICATE NUMBER 2 a os TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI + STIKES Muhammadiyah Sidrap UNIVERSITY KOMPETENS] :) Ners COMPETENCE Bachelor Nurse NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : —0931751490120190211 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPA! VALID UNTIL : September 2025MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI TERAPIS GIGI DAN MULUT REGISTRATION CERTIFICATION OF ORAL HEALTH THERAPIST NOMOR REGISTRASI 28 04 5 2 2 22-4323993 REGISTRATION NUMBER NAMA : Hasnanda NAME 3 Maroangin, 13 April 1971 PLACE / DATE OF BIRTH AJENIS KELAMIN : Perempuan SEX Female NOMOR IIAZAH 061/261/2011 CERTIFICATE NUMBER ‘TANGGAL LULUS 1 Oktober 2011 DATE OF GRADUATION Poltekkes Makassar UNIVERSITY KOMPETENS! Terapis Gigi dan Mulut Terampi} COMPETENCE ‘Advance Skilled Oral Health NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! (0974/SK/P2KB-DPP.PTGMV/IV/2022 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER 13 Apri 2027 VALID UNTIL Jakarta, 5 Juni 2022 CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOA Pt koe P Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M,Si ni telah ditendatangani secara elektronik menggunckan sertfikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Se * legolisir Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak dipertukan Sekretariat KIKI - kth. kemkes. go. id13. STR - Google Drve Open with MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) ‘SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRAS! ‘REGISTRATION NUMBER NAMA NAME ‘TEMPAT /TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH AENIS KELAMIN SEX NOMOR IIAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENS! COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER ‘STRBERLAKU SAMPAI VALID UNTIL Gi) ‘Dokuen ii telah ditendatangan secora eektronik menggunchon sertfitt ‘Elektronik (SSE) BSSN, dinyotahon 30h ecara hukum dar ‘Sokrotartat KTKI - kihL kembes.go.td Olt 28.017 2.2 22-4171528 Ima Labessi, 15 Mei 1985, ‘Peremauan Female 417114/14-901/85051572020 ‘6 September 2020, SSTIKES Muhammadiyah Sidrap ‘News Bachelor Nurse (0520171490120210478 15 Mei 2027 Jakarta, 31 Januari 2022 Menteri Kesehatan 1 KETUA MAIELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BO, kek Drs. Sulistiono, SKM, M.S: loktronik yang diterbithan oi Malt . doh dlpertuhan legalsir Scanned by CamScat080723, 13.58 43, STR-- Google Drive Open with KONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL DA. BIDAN REGISTRATION CERTIFICATE OF MIDWIFE ‘NOMOR REGISTRAS! + 2802522 22-4492609 ‘REGISTRATION NUMBER ‘NAMA Wahyuni NAME ‘TEMPAT / TANGGAL LAHIR + Mannagae, 20 Jun 1988 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN + Beremouan SEX Female NOMOR UAZAH/SERTIFIKAT PROFES! + O705/F.13/-UIT/2000 DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER TANGGAL WLS 1 25 Agustus 2009 DATE OF GRADUATION Universitas Indonesia Timur UNIVERSIT 7 SI bli Madya Kebidanan COMPETENCE ana NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS] 06648," IBUSS/SR_eIDX/2022 CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER ‘BERLAKU LUINGGA +: 20Juni 2027 VALID UNTIL Jakarta, 27 Oktober 2022 KETUA KONSIL KEBIDANAN Head of Midwifery Council wage ‘Siti Romlah., SKM,,MKM Registrar okumen in telah ditandatengan secur elektrovik menggunckan sertifiat elektronk yong diterbitkan oleh Balar lektronik (SPE) BSSN, dinjatohan sch secare hukum dan tidak dipertuan legalisir This document has been signed electronically wsing an electronic corfcate wsued by the National Cyber and Cryp ‘ms, SSN} declored legally wal and no legalteation 1 requared, a Mak hemes, go. id08107123, 13.58, 18, STR - Google Drive ‘Open with MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRASI 28.015 22.22-4273952 REGISTRATION NUMBER NAMA Ernawati Wahid NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR + Soga Soppeng, 10 Jus 1977 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN Perempuan SEX Femole NOMOR IAZAH Brie CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LWLS 2 11Maret 1999 DATE OF GRADUATION PERGURUAN TING + Akademi Kepecawatan Munammadiyah Moka UNIVERSITY KOMPETENS! ‘Anli Madya Keperawatan COMPETENCE Diploma Nurse (NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI 731226/DPW.PPNURIK S/N 2022 ‘COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER ‘STR _BERLAKU SAMPAI 10 Jub 2027 VALID UNTIL Jakarta, 25 April 2022 ‘a.p. Menteri Kesehatan A Mi HATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION B( Drs, Sulistiono, SKM, M.Sc ‘Dokurten ini ela dtendatongoni secaro eektronik menggunaken seri elektrok yong diterbickan eke Bats: lektromk (SPE) BSSN, dinyatahan sah secare hukum dan tidak dipertukas legaisir Sokrotariat KIKI - kiki kemkes. go. id