INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit

Halaman :

Nama Kapus
PUSKESMAS ttd
NIP.0000000000
ABCD

1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan
atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan
dengannya dan memberikan perlindungan terhadap petugas untuk
semua tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent pasien
yang akan diberi tindakan.
3. Kebijakan
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.

5. Prosedur 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat
persetujuan.
2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis.
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas
mengisi data pasien dalam informed consent.
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan tindakan.
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali pasien.
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent.
8. Pasien menandatangani informed consent.
9. Saksi menandatangani informed consent.
10. Petugas menandatangani informed consent.
11. Informed consent dimasukkan kedalam rekam medis.
12. Petugas melakukan tindakan.

1
6. Diagram Alir

Petugas mengambil Petugas menjelaskan

Pasien yang akan blanko surat persetujuan tentang isi informed
dilakukan tindakan tindakan medis. consent.
medis wajib mengisi
surat persetujuan.

Apabila pasien masih Apabila pasien tidak Bila setuju dengan

dibawah umur maka yang menyetujui tindakan tindakan yang akan
membuat persetujuan medis, maka pasien atau dilakukan, maka petugas
informed consent adalah keluarga mengisi data pasien
keluarga atau wali dalam informed consent.

Apabila pasien sudah Pasien menandatangani Saksi menandatangani

cukup umur maka pasien informed consent. informed consent.
sendiri yang
menandatangani
informed consent.

Informed consent Petugas menandatangani

Petugas melakukan dimasukkan kedalam informed consent.
tindakan. rekam medis.

7 Hal-hal yang Beri informasi kepada pasien dan keluarga sampai paham
perlu
diperhatikan
8 Unit terkait Semua Unit pelayanan Klinis
9 Dokumen - Form informed consent
terkait
10 Rekaman N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis o diberlakukan
perubahan