UPTD PUSKESMAS TAKALALA PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Ary. wor Daal, Munir : U i Pemberi Informasi Hasmanka de Penerima Informasi, Pemberi Aare Harseoh, 1 a JENIS INFORMASI ___ ISI INFORMASI "TANDA (\)_ 1] Diagnosis (WD & DD) | 4% Gangrn Rodis j 2 Dasar Diagnosis Gia Age Alor Gan toro Gav alt 3 | Tindakan Kedokteran | Efstrake Jie fun: if va 4 _| Indikasi Tindakan Gin Wve har, Wadong hyen soot Nolo 5_| Tata Cara i er bela tk Udgcnin Cre. Re, HR 6 | Tujuan meagan ke 7_| Risiko Ss ct 8 _| Komplikasi = z a5 ‘9 _| Prognosis Ba v. ~ [10] Alternatif* Risiko es eee Tain - Lain i= = ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas| Tj Tangan | secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi = i Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TafdaTangan sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,dan ‘et i telah memahaminya | * Bila pasien tidak kompeten atau Udak mau mencrima informasi, maka penerima informast | adalah wali atau keluarga terdekat | PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya | Nama : ~ Umur/Tangal Lahr: {8 ‘Tahun/ Laki-laki/Herempua: Alamat 2 Covsieo “a Dengan ini meyatakan ian untuk dilakukan tindakan terhadap Saya/ - Saya | Nama aswel, way | Umur/Tangal Lahir =: {p ‘Tahun/ Laki-laki/P¢rempuan | Alamat ‘ Covseo | | saya memahami periunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan | Gindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuban | Yang Maha Esa. | Takalala, Tanggal: + /? -2V3__ Pukul : 09. of | Yang menyatakan, Saksi | | By wa Gh, , | AN SM AH ) ( Fara Masidi |PUSKESMAS TAKALALA te : eine PEMBERIINFORMASI - * paiaer pelafesana tindakan. Aru b » Panter infers “Aunanx fz \ajaenc ie TENS TREORMAST ~ YSTINFORMAS! aE aoe te oh ‘Dasar diagnosis te ule ak: “Tindalien kedokieran Trpur f ana seared oe MRS "PERSETUJUAN, TINDAKAN NTEDIS “ . ta lean Gairan Hulda + Gprrule Nengel glean than (Goel pic © ¢ To:| altematife isiko™ = Th Lain fein wre Benger in menyataan babwe 52 ‘ela mieerangkan al don {elas dan memberitan sseopten at bertanya dai ata berdiskust Sign esi afoom ebm cS. YP): sgsaya bi inna) pein ale ‘ i cost oe Bi pasig dk Frompeten atau ‘ida mau menerina, info | Yang | ef tangon ti ini, Saya» NAS BRA a 24 16-3 “‘Bralala: ‘Satna estoy dan wianfaat sindakans fs epad saya, tfmasulrisiko dau koinplikas! yang anus ‘iil "bahia ihn kedditérin bulkenlab it sda ele indken: ag B bie NEB fe smelainkin. Sacer nb ebeta iain Tuban Yang Malia Es,