Nomor : 590/II-03/0622 Batam, 29 Juni 2022

Lampiran : Dua berkas

Hal : Hasil Audit FKRTL Tahun 2022

Yth. Direktur RSUD Embung Fatimah

di
Tempat

Pertama-tama kami ucapkan terima kasih atas kerja sama yang terjalin selama ini
dalam mendukung Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-
KIS). Menindaklanjuti hasil Audit yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan terhadap klaim
Obat Kemoterapi Tahun Pembebanan 2021, bersama ini kami sampaikan beberapa hal
yang menjadi catatan dari hasil audit sebagai berikut:
1. Terdapat potensi kelebihan pembayaran klaim obat kemoterapi sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/6485/2021 Tentang Formularium Nasional. Berikut Rekapitulasi
hasil audit wasin.

Tabel 1. Rekapitulasi Hasil Audit Obat Kemoterapi Tahun 2021

No No
Nama PPK NoFPK Tgl Resep No KaPst Nama Obat Selisih
Resep
1 IFRS Embung Fatimah 0407A009210530 00021 17-May-21 0001278722338 Tasigna E-Katalog Nova 200 mg tab 200 mg 10.080.000
2 IFRS Embung Fatimah 0407A009210631 00034 17-Jun-21 0001278722338 Tasigna E-Katalog Nova 200 mg tab 200 mg 10.080.000

Berdasarkan formularium nasional terdapat restriksi pada obat kemoterapi Tasigna

(Nilotinib) sebagai berikut :
Tabel 1. Restriksi Formularium Nasional Obat Kemoterapi Tasigna (Nilotinib) Tahun 2021

2. Berdasarkan data tersebut di atas kami mohon perkenan pihak FKRTL dapat
melakukan self assessment dan kompensasi kelebihan pembayaran terhadap
data klaim Tahun pembebanan 2021 tersebut dan apabila terdapat
ketidaksesuaian pembayaran atas klaim tersebut, maka dapat dilakukan koreksi
klaim yang dituangkan dalam Berita Acara terlampir.
3. Kami mohon hasil self assessment dan Berita Acara dapat kami terima paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak surat ini dikirimkan.
4. Apabila pada penagihan klaim selanjutnya masih terdapat kekeliruan seperti
dalam temuan audit di atas, maka klaim akan menjadi klaim tidak layak bayar.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima
kasih.

Kepala

Iwan Adriady
VW/cv/PK.01
 Lampiran II Surat Nomor: /II-04/0522
Tanggal, Mei 2022

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PASKA KLAIM

PEMBAYARAN KELEBIHAN/KEURANGAN* BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
RS ___________________

NOMOR: _______________
NOMOR: _______________
 Pada hari ini __________ tanggal _________ bulan ___________ tahun ________
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________________
Jabatan : __________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

Nama : __________________
Jabatan : __________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA telah menerima kelebihan/mengalami kekurangan* pembayaran

klaim atas pelayanan kesehatan bulan pelayanan ____________ sebesar Rp
__________ dari PIHAK KEDUA.
Menindaklanjuti hal tersebut, PIHAK KEDUA akan melakukan kompensasi biaya
sebesar Rp _______________ terhadap tagihan biaya klaim pelayanan kesehatan dari
PIHAK PERTAMA pada bulan pelayanan _________________.
Demikian Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ______________
Tanggal : ______________

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur/Kepala/Pimpinan Kepala Bpjs Kesehatan
RS_____________ Cabang Padang

Nama Yessy Rahimi

*) coret salah satu