PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GEUCHIK GAMPONG PULO

KECAMATAN SAMUDERA
Kode Pos : 24374

SURAT KETERANGAN MENGAMBIL RUJUKAN

NOMOR: 29/43/13/08/2008

Geuchik Gampong Pulo Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Menerangkan Bahwa :

Nama : ASMAUL HUSNA

Nomor Peserta : 0000261112779
Tempat Tgl/ Lahir : Meuunasah Pulo, 13-12-2000
Banar yang tersebut namanya diatas anak kadung dari:
Nama : SAKDIAH
Tempat Tgl/ Lahir : Pulo, 01-04-1966
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Kecamatan Samudera
Kabupaten Aceh Utara

dan benar yang tersebut namanya diatas ingin mengambil rujukan dari puskesmas Samudera untuk
melanjutkan pengobatan anaknya (ASMAUL HUSNA).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Gampong Pulo, 18 November 2008

Geuchik Gampong,

R U L I. M. MJ
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GEUCHIK GAMPONG BEURINGEN
KECAMATAN SAMUDERA
Kode Pos : 24374

SURAT KETERANGAN KORBAN AKIBAT KONFLIK

NOMOR: / / / /2006

Geuchik Gampong Beuringen Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Menerangkan Bahwa :

Nama : IBRAHIM
Nomor KTP : 1108080107750187
Tempat Tgl/ Lahir : Beuringen, 01 Juli 1975
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Gampong Beuringen Kecamatan Samudera
Kabupaten Aceh Utara

Adalah benar yang tersebut namanya diatas telah MENGALAMI CACAT FISIK / MENTAL
AKIBAT KONFLIK yang terjadi pada tanggal 25 Bulan Maret Tahun 2002 di Pos Jaga
Gampong Beuringen Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Gampong Beuringen, 21 Juli 2006

Geuchik Gampong,

ABDUL MANAN AFFAN

Mengetahui

GeuchikGa
mpong
Camat Samudera.

(T. M. YACOB, SE)

 Pembina. NIP. 010 181 560

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GEUCHIK GAMPONG PULO
KECAMATAN SAMUDERA
Kode Pos : 24374

SURAT KETERANGAN KORBAN AKIBAT KONFLIK

NOMOR: 29/42/13/08/2008

Geuchik Gampong Pulo Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Menerangkan Bahwa :

Nama : RUSLI
Nomor KTP : 1108080809740001
Tempat Tgl/ Lahir : Pulo, 08-09-1974
Pekerjaan : Petani/pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Kecamatan Samudera
Kabupaten Aceh Utara

Adalah benar yang tersebut namanya diatas telah MENGALAMI CACAT FISIK / MENTAL
AKIBAT KONFLIK yang terjadi pada tanggal 12 Bulan Mai Tahun 2002 di Pos Jaga Gampong
Pulo Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Gampong Pulo, 25 Oktober 2006

Geuchik Gampong,

RUSLI
Mengetahui

GeuchikGa
mpong
Camat Samudera.

(T. M. YACOB, SE)

Pembina. NIP. 010 181 560

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GEUCHIK GAMPONG PULO
KECAMATAN SAMUDERA
Kode Pos : 24374

SURAT KETERANGAN KORBAN AKIBAT KONFLIK

NOMOR: 29/ /13/08/2008

Geuchik Gampong Pulo Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Menerangkan Bahwa :

Nama : M. JALIL
Nomor KTP : 1108081011630001
Tempat Tgl/ Lahir : Pulo, 10-11-1963
Pekerjaan : Petani/pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Kecamatan Samudera
Kabupaten Aceh Utara
Adalah benar yang tersebut namanya diatas telah MENGALAMI CACAT FISIK / MENTAL
AKIBAT KONFLIK yang terjadi pada tanggal 12 Bulan Mai Tahun 2003 di Pos Jaga Gampong
Pulo Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Gampong Pulo, 21 Oktober 2006

Geuchik Gampong,

R U S L I, M. JALIL
Mengetahui

GeuchikGa
mpong
Camat Samudera.

(T. M. YACOB, SE)

Pembina. NIP. 010 181 560

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GEUCHIK GAMPONG PULO
KECAMATAN SAMUDERA
Kode Pos : 24374

SURAT KETERANGAN KORBAN AKIBAT KONFLIK

NOMOR: 29/ /13/08/2008

Geuchik Gampong Pulo Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Menerangkan Bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUNUS

Nomor KTP : 1108082305580001
Tempat Tgl/ Lahir : Pulo, 23-05-1958
Pekerjaan : Petani/pekebun
Agama : Islam
 Alamat : Gampong Pulo Kecamatan Samudera
Kabupaten Aceh Utara

Adalah benar yang tersebut namanya diatas telah MENGALAMI CACAT FISIK / MENTAL
AKIBAT KONFLIK yang terjadi pada tanggal 12 Bulan Mai Tahun 2003 di Pos Jaga Gampong
Pulo Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Gampong Pulo, 21 Oktober 2006

Geuchik Gampong,

R U S L I, M. JALIL
Mengetahui

GeuchikGa
mpong
Camat Samudera.

(T. M. YACOB, SE)

Pembina. NIP. 010 181 560