Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMUDERA
ALAMAT : JALAN RAYA B. ACEH-MEDAN KEC. SAMUDERATEL . ( 0645 ) 83056

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor:

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI BIDAN PADA PUSKESMAS


SAMUDERA, MENERANGKAN BAHWA:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

ISTERI DARI

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

BENAR IANYA TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK DENGAN


SELAMAT DI :

PADA:
Hari :
Jam :
Tanggal :
Jenis kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan :

DAN ANAK TERSEBUT DIBERI NAMA :

Demikianlah dibuat surat keterangan ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Geudong,
Bidan

NURHAFNI
Nip. 19770209 200801 2 001

Anda mungkin juga menyukai