PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMUDERA
ALAMAT : JALAN RAYA B. ACEH-MEDAN KEC. SAMUDERATEL . ( 0645 ) 83056

SURAT KETERANGANKELAHIRAN
Nomor: / 2010

Yang bertanda Tangan Dibawah Ini, Bidan pada Puskesmas Samudera Kabupaten Aceh Utara,
menerangkan bahwa:
Nama : JAMALON
Umur /Tgl Lahir : 1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Kuta Glumpang Kecamatan Samudera Kab, Aceh Utara

Isteri dari:

Nama : DAHLANI, NST

Umur /Tgl Lahir : 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Kuta Glumpang Kecamatan Samudera Kab, Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas telah melahirkan seorang bayi/ anak
Di : Geudong
Tanggal : 27-10-1998
Hari : Selasa
Jam : 5.30 Pagi
Jenis kelamin : Laki-laki
Yang diberi nama : WAWAN KURNIAWAN, NST

Demikian surat keterangan kelahiran ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Geudong, ………………./2010
Bidan Yang Menolong
 NURHAFLAH

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMUDERA
ALAMAT : JALAN RAYA B. ACEH-MEDAN KEC. SAMUDERATEL . ( 0645 ) 83056

SURAT KETERANGANKELAHIRAN
Nomor: / 2010

Yang bertanda Tangan Dibawah Ini, Bidan pada Puskesmas Samudera Kabupaten Aceh Utara,
menerangkan bahwa:
Nama : JAMALON
Umur /Tgl Lahir : 1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Kuta Glumpang Kecamatan Samudera Kab, Aceh Utara

Isteri dari:

Nama : DAHLANI, NST

Umur /Tgl Lahir : 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Kuta Glumpang Kecamatan Samudera Kab, Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas telah melahirkan seorang bayi/ anak
Di : Geudong
Tanggal : 31 – 08 - 2002
Hari : Sabtu
Jam : 10 Pagi
Jenis kelamin : Laki-laki
Yang diberi nama : DIAN AGUSTIAN, NST

Demikian surat keterangan kelahiran ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Geudong, ………………./2010
Bidan Yang Menolong
NURHAFLAH