Form Kajian Awal
Form Kajian Awal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SATU ULU
Jalan H. Faqih Usman No. 2329 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5742836, 5742035 Kode pos 30257
E-mail : puskesmas_1ulu@yahoo.co.id
B. KEBUTUHAN KHUSUS
☐ Alat bantu dengar ☐Kacamata ☐Tongkat ☐Kursi Roda ☐ DIsabilitas
☐ Lainnya ☐Tidak ada
C. DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL
Bicara :□ jelas □ tidak dimengerti □................
Komunikasi :□ verbal □ non verbal □ apatis
Status Emosional :□ stabil/tenang □ marah □cemas □ takut
□ rendah diri □ sedih □ .................
Sosiologi :☐ komunikatif ☐ komunikatif tidak efektif ☐ menarik diri ☐ ..........
Nilai SRQ :☐ <6 ☐ 6
D. RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya (misal : kimia, gas, dll)
☐ Tidak ☐ Ya, sebutkan
:........................... Riwayat bepergian dalam satu bulan
terakhir
☐Tidak ☐ Ya, sebutkan :...........................
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT ALERGI : ☐ Obat ☐ Tidak ada ☐ Ada, Sebutkan..............
☐ Makanan ☐ Tidak ada ☐ Ada, Sebutkan..............
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
☐ Hipertensi ☐ DM ☐ PJK ☐ Asma ☐ Stroke ☐ Tidak Ada
☐ Liver ☐ Ginjal ☐ TB Paru ☐ Hepatitis ☐ Lain-lain ☐ ........................
3. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
☐ Hipertensi ☐ DM ☐ PJK ☐ Asma ☐ Stroke ☐ Tidak Ada
☐ Liver ☐ Ginjal ☐ TB Paru ☐ Hepatitis ☐ Hemofilia ☐Lain-lain
F. POLA KEBIASAAN
Nutrisi ☐ cukup makan sayur/buah ☐ kurang makan sayur/buah ☐ tidak makan
buah Istirahat cukup ☐ tidak ada kelainan ☐ insomnia
Aktivitas ☐ 30 menit/hari ☐ < 30 menit/hari
Faktor risiko asap rokok ☐ ya ☐ tidak Jika Ya, ☐perokok aktif ☐perokok pasif
Minum alkohol ☐ ya ☐ tidak
G. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH
1. Apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh ? ☐ Ya ☐ Tidak
2. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan ? ☐ Ya ☐ Tidak
3. Apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain ? ☐ Ya ☐ Tidak
H. SKALA NYERI
I. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KHUSUS BALITA DAN ANAK USIA < 10 TAHUN)
Pertumbuhan
Lahir saat usia kehamilan : ...................bln/minggu, di...........................,penolong..................Anak ke..........
BB saat lahir : ............kg, PB saat lahir........................cm
Kelainan bawaan : ☐ Ada, .................... ☐ Tidak ada
Anak mendapat : ☐ ASI ☐ Susu Formula ☐ Makanan tambahan ☐.................
Perkembangan
Umur membalik badan.................bulan, Umur duduk.................bulan, Umur berdiri...................bulan
Umur berjalan.................bulan, Umur mengoceh.................bulan, Umur berbicara...................bulan
Riwayat Imunisasi
☐ HB-0 ☐BCG ☐Polio 1 ☐Polio 2 ☐Polio 3 ☐IPV
☐ DPT-HB-Hib 1 ☐DPT-HB-Hib 2 ☐DPT-HB-Hib 3 ☐DPT-HB-Hib (lanjutan)
☐ MR ☐MR lanjutan
J. KESEHATAN REPRODUKSI
Usia menstruasi pertama ............ thn Siklus menstruasi : interval...............hari
Jumlah darah saat haid ☐ Biasa : ☐ Banyak,.............. ☐ Sedikit,................
Nyeri haid :
☐ Tidak ada ☐ Ada, Skala nyeri.................
Riwayat KB :
☐Pil KB ☐Suntikan ☐IUD ☐Implan ☐Kontap ☐Kondom ☐Tidak
Riwayat penyakit selama kehamilan :
☐Hipertensi ☐Edema ☐ ISK ☐Perdarahan ☐Hiperemesis ☐DM
☐ Tidak Ada
Keluhan selama kehamilan : ☐ Tidak ada ☐ Ada,
....................... Riwayat Kehamilan dan Persalinan
48 38
47 37
46 36
45(85) (75)35
44(84) (74)34
43(83) (73)33
42(82) (72)32
41(81) (71)31
Oclusi : Normal bite / Cros Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak ada / Besar / Sedang / Kecil / Multipel
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / ada (dimana dan berapa lebarnya).....................................
Gigi Anomali : Tidak ada / ada (gigi yang mana dan bentuknya)...................................
Lain-lain : ........................................................................................................... ..
D:........ M: ........ F: .......