PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km 30 Telp. /Fax

SURAT KETERANGAN IZIN INSTANSI

Nomor : 440/000. 11/62/2022

Kepala UPT Puskesmas Drien Rampak Kec. Arongan Lambalek Kab. Aceh Barat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Putra Oetami, Amd. Kep
NIP : 19940507 201903 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : ll c/ Pengatur
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Drien Rampak Kec.
Arongan Lambalek
Alamat : Jl. Imam Bonjol Desa Suak Raya Kec. Johan
Pahlawan
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Haji (TKH).
2. Menjadi Tenaga Kesehatan Haji (TKH) Tahun 1444H/2023M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Drien Rampak, 30 November 2022

Kepala UPT Puskeas Drien Rampak
Kec. Arongan Lambalek

Sri wahyuni, Amd. Keb

Nip. 19871215 201003 2 002