PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : .......tahun

Pendidikan :
Pekerjaan :
Jenis Layanan yang diterima : ........................(misal : KTP, Akta, Sertifikat,Poli Umum, dll)
Tanggal :
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
( Lingkari kode huruf sesuai dengan jawaban pertanyaan berikut )
1 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara
pelayanan yg diberikan dg maklumat yg di janjikan
1 a. Tidak sesuai
2 b. Kurang sesuai
3 c. Sesuai
4 d. Sangat sesuai

2 Bagaimana pendapat Saudara tentang Kesesuaian 9 Apakah Bapak/Ibu pernah menyampaikan pengaduan/
persyaratan pelayanan dg jenis pelayanannya keluhan atas pelayanan yang akan kami berikan
a. Tidak sesuai 1 ( jika sudah lanjutkan pertanyaan selanjutnya/ jika tidak
b. Kurang sesuai 2 dilanjutkan ke no selanjutnya )
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

3 Bagaimana menurut Saudara tentang kejelasan dan 10 Bagaimana pendapat Saudara terhadap ketersediaan
kepastian petugas yang melayani media pengaduan diunit layanan ini. ( kotak saran, E. Mail,
Pos pengaduan , Telepon, SMS )
a. Tidak jelas 1 a. Tidak tersedia
b. Kurang jelas 2 b. Kurang tersedia
c. Jelas 3 c. Tersedia
d. Sangat jelas 4 d. Sangat tersedia

4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan 11 Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan ( laki-laki/
petugas dalam memberikan pelayanan perempuan, miskin/kaya dll)utk mendapatkan pelayanan
a. Tidak disiplin 1 a. Tidak adil
b. Kurang disiplin 2 b. Kurang adil
c. Disiplin 3 c. Adil
d. Sangat disiplin 4 d. sangat adil
5 bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab 12 bagaimana pendapat saudara tentang perilaku/kesopanan
petugas dalam memberikan pelayanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak betanggung jawab 1 a. Tidak sopan dan tidak ramah
b. Kurang bertanggung jawab 2 b. Kurang sopan dan ramah
c. Bertanggung jawab 3 c. Sopan dan ramah
d. Sangat bertanggung jawab 4 d. Sangat sopan dan ramah
6 Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi pelaksana 13 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya
dalam memberikan pelayanan untuk mendapatkan pelayanan
a. Tidak mampu 1 a. Tidak wajar
b. Kurang mampu 2 b. Kurang wajar
c. Mampu 3 c. Wajar
d. Sangat mampu 4 d. Sangat wajar
7 Bagaimana pendapat saudara tentang jangka waktu / 14 bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara
kecepatan pelayanan di unit ini biaya yg dibayarkan dg biaya yg telah ditetapkan
a. Tidak cepat 1 a. Selalu tidak sesuai
b. Kurang cepat 2 b. Kadang kadang sesuai
c. Cepat 3 c. Banyak sesuainya
d. Sangat cepat 4 d. Selalu sesuai

15 Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan 18 Bagaiman kecepatan penanganan pengaduan

pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan yang Bapak/Ibu sampaikan
a. Selalu tidak tepat 1 a. Sangat lambat
b. Kadang-kadang tepat 2 b. Lambat
c. Banyak tepatnya 3 c. Cepat
d. Selalu tepat 4 d. Sangat cepat
16 bagaiman pendapat saudara tentang kenyamanan 19 Bagaimana kesesuaian produk layanan
dilingkungan unit pelayanan yang kami berikan
a. Tidak nyaman 1 a. Tidak sesuai
b. Kurang nyaman 2 b. Kurang sesuai
c. Nyaman 3 c. Sesuai
d. Sangat nyaman 4 d. Sangat sesuai
17 Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan 20 bagaimana tanggapan saudara terhadap kualitas
pelayanan di unit ini pelayanan yang sudah diterima
a. Tidak aman 1 a. Tidak berkualitas
b. Kurang aman 2 b. Kurang berkualitas
c. Aman 3 d. Berkualitas
d. Sangat aman 4 d. Sangat berkulitas
 FORM SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PERMENPAN RB NO 14 TAHUN 2017
PROFIL
Tanggal Survei
Jenis Kelamin : L P Usia :..............TH
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
BURUH TANI
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Lingkari kode huruf sesuai jawaban Masyarakat / Responden)
1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai. 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai. 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai. 4 d. Sangat kompeten 4

2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 7 Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam
prosedur pelayanan di unit ini. pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
a. Tidak mudah. 1 a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang mudah. 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Mudah. 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah. 4 d. Sangat sopan dan ramah 4

3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana
waktu dalam memberikan pelayanan. dan prasarana
a. Tidak cepat. 1 a. Buruk. 1
b. Kurang cepat. 2 b. Cukup. 2
c. Cepat. 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat. 4 d. Sangat Baik 4

4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
biaya/tarif dalam pelayanan pengaduan pengguna layanan
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada. 1
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik. 4
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
produk pelayanan antara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai. 3
d. Sangat sesuai 4