PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI

Lembar umpan balik Kegiatan Puskesmas Sukaramai

Tanggal :
Nama :
Jenis Kelamin/ Usia :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Kegiatan Yang Diikuti :

1. Bagaimana menurut anda pelaksanaan kegiatan Puskesmas Sukaramai yang anda

ikuti?
a. Cukup baik, alasan :
b. Baik, alasan :
c. Sangat baik, alasan :
d. Perlu perbaikan, alasan:
2. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai kegiatan ini sebelumnya?
Ya / Tidak, darimana:
3. Apakah kegiatan ini bermanfaat bagi anda?
Ya / Tidak, alasan :
4. Apakah kegiatan ini membuat anda menjadi lebih paham terhadap informasi yang
disampaikan ?
Ya/ Tidak, alasan:
5. Apakah tempat pelaksanaan kegiatan mudah dijangkau oleh anda?
Ya / Tidak, alasan :
6. Apakah pada saat pelaksanaan kegiatan petugas menunjukkan Kerjasama yang baik?
Ya, Tidak, alasan :
7. Apakah petugas melaksanakan kegiatan sampai tuntas?
Ya / Tidak, alasan:
8. Apakah petugas bersikap ramah terhadap anda ?
Ya/ Tidak, Alasan:
9. Apakah menurut anda, kegiatan ini masih perlu dilakukan?
Ya/ Tidak, alasan:

10. Masukan dan saran :