BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
(RK3K)
BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA KONTRAK (RK3K)

[digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3

B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program

K3, dan Biaya K3
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3

A. KEBIJAKAN K3
Dengan ini CV. Nurul Stil berkomitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan skala
risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara
konsisten.

A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada

kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.\
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan

penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;

2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-

undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. PERENCANAAN K3

Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia
jasa harus menyampaikan pengendalian risiko pada saat penawaran
berdasarkan identifikasi awal tersebut.

B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3,
Dan Biaya
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek,
Pengendalian Risiko K3, Program K3, dan Biaya K3 sesuai dengan format pada
Tabel 1.
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi dengan identifikasi bahaya berdasarkan jenis pekerjaan yang
dilaksanakan (sesuai yang ditetapkan oleh PPK);
2. Kolom (4) sampai dengan (8) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran;
B.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;
3. ............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]
 B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Pengendalian dan Peluang

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : CV Nurul Stil

Kegiatan : Renovasi Berat Kantor Senkom dan Renovasi Sedang Gudang Senjata
Lokasi : Balikpapan
Tanggal dibuat : 09 Maret 2020

Penilaian Risiko
Jenis / Tipe Skala Penetapan Pengendalian
NO Identifikasi Bahaya Dampak
Pekerjaan Tingkat Prioritas Risiko K3
Kekerapan Keparahan
Resiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pekerjaan - Tabrakan/tertabrak (manusia, - Risiko : luka 1 1 1 3 - Cek kendaraan sebelum
Persiapan kendaraan, hewan, pohon, ringan, sedang berangkat
jembatan) & berat - Mentaati peraturan lalu
- Terluka/alat tidak lintas
berfungsi (ban pecah, alat - Kondisi sopir harus fit
komponen rusak - Asuransi kendaraan

2 Pengukuran - Diserang hewan buas - Luka ringan 2 1 3 3 - Eliminasi

Kembali - Tergelincir/ jatuh - Substitusi
- Tenggelam ke dalam genangan - Luka sedang 2 2 4 2 - Rekayasa
- Terseret arus sungai - Pengendalian Adm
- Tertusuk benda tajam - Luka berat 2 3 6 1 - Alat Pelindung Diri
- Terkena sengatan serangga /
binatang berbisa
3 Pembersihan - Terkena peralatan / material - Luka ringan 2 1 3 3 - Eliminasi
dan Stripping - Menginjak benda tajam - Substitusi
- Luka sedang 2 2 4 2 - Rekayasa
- Pengendalian Adm
- Luka berat 2 3 6 1 - Alat Pelindung Diri

4 Pekerjaan
Tanah
(Mekanis) - Tertabrak bucket alat Excavator - Risiko : luka 1 2 2 3 - Memasang rambu
- Galian - Jatuh ke dalam galian ringan, sedang peringatan
Tanah - Longsoran galian & berat - Memasang Barikade line
- Memakai APD (helm,
sepatu, sarung tangan)

- Memasang rambu
- Tertabrak Dump Truck - Risiko : luka peringatan
- Timbunan - Tertabrak bucket alat Excavator ringan, sedang 1 2 2 3 - Memasang Barikade line
Tanah - Tangan/kaki/kepala terkena & berat - Memakai APD (helm,
material tanah sepatu, sarung tangan)

- Tertabrak bucket alat Excavator - Risiko : luka - Memasang rambu

- Tangan/kaki/kepala terkena ringan, sedang peringatan
- Urugan material urugan tanah & berat - Memasang Barikade line
Tanah - Memakai APD (helm,
Kembali 1 2 2 3 sepatu, sarung tangan)
5 Pekerjaan
Tanah
(Manual) - Tertimbun - Risiko : luka 1 1 1 3 - Memasang rambu
- Galian - Terkena peralatan kerja ringan, sedang peringatan
Tanah & berat - Memasang Barikade line
- Memakai APD (helm,
sepatu, sarung tangan)

- Timbunan - Tangan/kaki/kepala terkena - Risiko : luka 1 1 1 3 - Memakai APD (helm,

Tanah material ringan, sedang sepatu, sarung tangan)
- Kejatuhan alat pemadat & berat - Memahami instruksi
- Risiko : luka ringan, sedang & manual penggunaan alat
berat kerja
- Risiko : luka
ringan, sedang - Memakai APD (helm,
- Urugan - Tangan/kaki/kepala terkena & berat sepatu, sarung tangan)
Tanah material 1 1 1 3
Kembali - Risiko : luka ringan, sedang &
berat

6 Pekerjaan - Tangan/kaki terkena adukan - Risiko : luka 1 2 2 3 - Memakai APD (helm,

Konstruksi mortar dalam waktu yang lama ringan, sedang sepatu, sarung tangan,
Cor Beton - Terhirup debu semen & berat kaca mata, Masker
hidung dan mulut)
- Menyiapkan air bersih
untuk mencuci
/membersihkan badan
untuk kondisi darurat

7 Pekerjaan - Terkena pisau pemotong - Risiko : luka 1 2 2 3 - Memakai APD (helm,

Pembesian - Tangan/kaki/kepala ringan, sedang sepatu, sarung tangan,
terkena material besi & berat kaca mata)
8 Pekerjaan - Terjatuh dari ketinggian - Risiko : luka 1 2 2 3 - Memakai APD (helm,
Bekisting - Terjepit ringan, sedang sepatu, sarung tangan,
- Kejatuhan material bekisting & berat kaca mata)
9 Pekerjaan - Terjatuh dari ketinggian - Risiko : luka 1 2 2 3 - Memakai APD (helm,
Konstruksi - Terjepit material kayu ringan, sedang sepatu, sarung tangan,
Kayu - Kejatuhan material kayu & berat kaca mata)
- Terkena mata bor
- Tersengat listrik
10 Pekerjaan - Terhirup Cat - Risiko : luka 1 1 3 3 - Memakai APD (helm,
Pengecatan - Kejatuhan material Cat ringan, sedang sepatu, sarung tangan,
& berat masker hidung dan mulut)
11 Pekerjaan - Kejatuhan material galvanis - Risiko : luka 1 2 2 3 - Memakai APD (helm,
Pagar - Terkena percikan las ringan, sedang sepatu, sarung tangan,
- Risiko : luka ringan, sedang & & berat masker hidung dan mulut)
berat

Balikpapan, 09 Maret 2020

CV. Nurul Stil

Jumarda
Direktur