SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 0RANG

TUA OwALI

Yang bertanda tangan di bawch ini :

Nana I.engkap Orang Tua : V. Febiyanto Boli Koban

Nan Calon Siswa : Khoirul Azam Baha Koban

Alanat : Kp. Bojong Rt. 05 Rw. 026
Kel. Balrdjaya Kec. Sukmajaya
Kota Dapok 16418

No. Hanphone : 081380880635

RENYATAKAN

I. Bchwa seluruh data/infomasi yang diberikan dalam dokumenrdokunen persyaratan

PPDB ini adalch benar.

2. Baliwa saya tidek akan melakukan suap menyuap dan/ atan perbuatan yang melawan
huk`m dalam pelaksanaan PPDB ini.

3. Apabila dikemudian hari terbukti persyaratan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksithukunan menurut ketent`ian peraturin perundang-
undangan yang berlrfu.

4. Demikian sLirat pemyataan ini saya buat dalan keadaan sadar, tanpa pcksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

Depok, 30 Juni 2022

Yang membuat pemyataan

34AIX668500712

V. Febiyanto Boli Koban