PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERDESAAN (PNPM-MP)

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA CIKARANG KECAMATAN CIDOLOG

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN DAN

PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI UTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan Fhase II Tahun 2011 Desa Cikarang Kecamatan Cidolog
Kabupaten Sukabumi yang diketahui dan disaksikan bersama-sama oleh Camat, PjOK, UPK, Kepala Desa,
Wakil BPD, Tim Khusus Monitoring Desa, serta Wakil Tokoh Masyarakat. Dengan ini menyatakan :

1. Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK) PNPM-MP Fhase II Tahun 2011 Desa Cikarang Kecamatan
Cidolog Kabupaten Sukabumi bersama-sama Kepala Desa serta Masyarakat telah menyelesaikan
Kegiatan PNPM-MP di Desa Cikarang yang terdiri dari Pembangunan Peningkatan Jalan yang
berlokasi Antara Kp. Pasirhalang – Ciwajar.

2. Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK) PNPM Fhase II Tahun 2011 Desa Cikarang Kecamatan Cidolog
Kabupaten Sukabumi Menyatakan bahwa Telah Menyelesaikan segala urusan Hutang-Piutang
dengan pihak lain ( Suplier / Pemasok bahan dan Pekerja). Bila ternyata dikemudian hari masih ada
masalah Hutang yang timbul, itu menjadi tanggungjawab pribadi TPK dan akan diselesaikan
secepatnya dengan jalan musyawarah mufakat.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagaimana
mestinya, berdasarkan Musyawarah Desa Serah Terima yang diadakan pada tanggal 27 Maret 2012 di
Balai Desa Cikarang Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi.

Dibuat di : Cikarang
Pada Tanggal : 27 Maret 2012

Mengetahui, Kami Yang Menyatakan,

Kepala Desa, Tim Pengelola Kegiatan,

SUKIMAN SUKIMAN

Saksi – Saksi
BPD, Tokoh Masyarakat, Tim Monitoring,

D. SUARNA MINON SUHARMI