PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

KECAMATAN NANGA PINOH

DESA SEMADIN LENGKONG
Alamat : Jalan Provinsi Nanga Pinoh – Ella Km 04 Kode Pos 79672

Dusun Desa Kecamatan Kabupaten

Usulan dari Lengkong Semadin Nanga Pinoh Melawi
Lengkong
Nama Pembangunan
kegiatan
Jenis kegiatan Pembangunan Lapangan Sorga Desa
Lokasi Dusun Lengkong
kegiatan
Pelaksana Tahun 2018
Pemanfaat Langsung Pemanfaat A-RTM
Jumlah Tidak (Rumah Tangga
Umum A-RTM
pemanfaat Langsung Miskin)
(orang)
L org L org … L org
P … org P ….org ….P org ……. org ……..%
JML ….org JML org JML org A-RTM/UMUM

Semadin Lengkong, 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Semadin Lengkong TIM PENYUSUNAN RKP DESA
Ketua

SUJING (………………………….)
9. Lampiran-lampiran:
a) Berita Acara Musyawarah.
b) Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang.
c) Daftar Penerima Manfaat (untuk kegiatan peningkatan kapasitas/pelatihan).
d) Rencana Anggaran Biaya/RAB (untuk semua kegiatan).
e) Design/Gambar (untuk kegiatan sarana prasarana).
f) Foto 0% (untuk kegiatan Sarana Prasarana).
g) Surat Pernyataan Hibah (untuk kegiatan Sarana Prasarana).
h) Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Atas Bangunan dan atau
Tanaman (untuk kegiatan Sarana Prasarana).
i) Berita Acara Kesangupan Swadaya Masyarakat (untuk kegiatan peningkatan
kapasitas dan kegiatan sarana prasarana).
j) Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Melaksanakan Kegiatan (untuk
kegiatan sarana prasarana)
k) Rencana Penggunaan Alat Berat (untuk kegiatan sarana prasarana)
l) Kajian Dampak Lingkungan (untuk kegiatan sarana prasarana)
m) Berita Kesepakatan Pembayaran Upah Kerja (untuk kegiatan sarana
prasarana)
n) Survey Harga Bahan dan Alat (untuk kegiatan sarana prasarana/Pelatihan)
o) Dokumen Survey Teknis (untuk kegiatan sarana prasarana)
p) Sketsa Lokasi Kegiatan.
q) Peta Desa menunjukan lokasi kegiatan (untuk kegiatan peningkatan
kapasitas dan kegiatan sarana prasarana).

Menyetujui Tim Penyusun RKP Desa

Kepala Desa …………………. Ketua

……………………………….. ………………………………….