DEWAN KEMAKMURAN MASJID (DKM)

“AT TAQWA”
RUKUN WARGA 07 MEKARSARI KELURAHAN PADASUKA
Jl. Lapang Tembak Selatan Mekarsari RT.09 RW.07 Kelurahan Padasuka

SURAT PERNYATAAN MASUK AGAMA ISLAM

‫ِبْســــــــــــــــــِم ِهللا الَّرْح َمِن الَّر ِح ْيِم‬

Dengan Nama Allah yang Maha pengasih lagi Maha Penyayang

‫ َو ِبُمَح َّمٍد َص َّلى ُهللا َع َلْيِه َو َس َّلَم َنِبًّيا َو َر ُسْو اًل‬،‫ َو ِباِإل ْس اَل ِم ِد ْيًنا‬،‫َر ِض ْيُت ِباِهلل َر ًّبا‬
Rodhitu billahi rabba, wa bil-islami dina, wa bi Muhammadin shallallahu ‘alaihi wa
sallama nabiyyan wa rasula.

Saya ridho Allah Tuhanku, Islam agamaku, dan Muhammad Shallahu ‘alaihi wasalam
nabi dan rosulku

Dengan penuh keinsyafan dan kesadaran, Saya :

Nama : ………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………..

Pekerjeaan : ………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

Pada hari ini ……………………….. Tanggal ……………………………… , Saya IKRAR menyatakan

diri Saya keluar dari agama yang saya anut sebelumnya dan selanjutnya saya menganut
Agama Islam dengan mengucapkan Dua Kalimat Syahadat, yaitu :

‫َأشَه ُد َأْن اَل ِإَلَه ِإاَّل ُهللا َو َأْش َه ُد َأَّن ُمَح َّم ًدا َر ُسْو ُل ِهللا‬
ْ"Asyhadu an laa ilaaha illallaahu, wa asyhaduanna muhammadar rasuulullah".

Sayabersaksi bahwa tidak ada Tuhan selain Allah dan Saya bersaksi Nabi Muhammad
Utusan Allah.
 Kemudian sejak ini nama saya tetap yaitu :

….……………………………………………………………………………..

Saya menganut Agama Islam ini atas dasar keinginan saya dan keyakinan saya sendiri tidak
karena paksaan atau bujukan dari siapapun. Isnyaa Allah Saya akan mentaati dan
melaksanakan syari’at Agama Islam dengan penuh Keikhlasan menurut ajaran Allah dan
Rasul-Nya.

Semoga Allah Yang Maha Kuasa memberikan Taufik dan Hidayah-Nya kepada saya.

Pembimbing Ikrar, Yang menyatakan

Ust. Muhammad Agung Wibowo ( ……………………………………….. )

Ketua

SAKSI - SAKSI : DKM AT TAQWA

1. ….…………………. ( ………………………… )
2. ….…………………. ( ………………………… )
3. ….…………………. ( ………………………… )
Drs. H. Fahrul Jamal