PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM

Jl. Mohammad Siddiq. Telp …………….
CABANG KOTA BANGUN

BERITA ACARA PENUTUPAN SAMBUNGAN RUMAH ( SR )

Pada hari ini, Rabu Tanggal Sembilan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas
( 19-08-2015 ), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mai Wahidah.SE.

NIK. : 640 295 316

Jabatan : Ka.sie Umum/Keuangan PDAM Cabang Kota Bangun.

Selanjutnya disebut pihak pertama ( I ).

Nama : Sumarni

No. Samb. : 058341/2.1 (KBU)

Alamat : KBU

Selanjutnya disebut pihak ke dua ( 2 ).

Selanjutnya pihak ke Dua ( 2 ) memohan kepada pihak pertama ( I ) untuk di adakan

penutupan total Sambungan Rumah, dan tidak akan menuntut dikemudian hari.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Bangun, 19 Agustus 2015

Pihak Ke Dua ( 2 ) Pihak Ke Satu ( I )

Sumarni Mai WahidahSE.

NIK. 640 295 316