KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Letjen. Sutoyo Mojosongo Surakarta
Website www.poltekkes-solo.ac.id email : polkessolo@gmail.com
Telp. 0271-856929 Fax. 0271-855388 Kode Pos 57127

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : ${nomor_naskah}

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Poltekkes Kemenkes Surakarta, menerangkan
bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ….………………….. di Poltekkes Kemenkes Surakarta
sebagai berikut:
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai ………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, November 2023

Dokter Pemeriksa,

dr.prasaja
SIP.