11/2/23, 11:59 AM SENERI, TN (000308)

RM: 14

RSU Univ. Muhammadiyah TRANSFER PASIEN INTRA

Jember RUMAH SAKIT
Jl. Wolter Monginsidi, No.91, Sumbersari - Jember

SENERI, TN Tanggal Masuk 30-10-2023

Nama / RM (000308) Ruang Awal Instalasi Kegawatdaruratan
Jenis Kelamin Laki-laki Tanggal dan Jam Pindah 30-10-2023 00:00
Tanggal Lahir 04 Maret 1963 Pindah ke Ruang ICU
60 tahun, 7 bulan, Diagnosa Sekarang cerebral infarction
Umur
5 hari
JL. WOLTER Kriteria Transfer 0 0,5 1 2 3
MONGINSIDI
LINGK
LANGSEPAN
Alamat RT/RW 002/017
KRANJINGAN
SUMBERSARI
Jember
dr.
DPJP Utama Supraptiningsih,
Sp.N
I63.9 - Cerebral
Diagnosa Masuk infarction,
unspecified

Indikasi Dirawat : perbaikan kondisi umum

Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Kesehatan :

Persiapan Transfer
Obat-obatan
Kesiapan dan kelengkapan peralatan ☐ Obat Emergency
☑ Tabung O2 ☐ Tiang Infus
☐ Lain-Lain
☐ Monitor ECG ☐ Oximetri bila perlu Komunikasi dengan ruang tujuan
☐ Kursi Roda Penyelesaian Administrasi
☐ Alat Resusitasi (Ambubag, OPA, ETT, Laringoskop) bila Gelang

perlu Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan ☑ Gelang Identitas

☑ Hasil Laboratorium ☑ Hasil Radiologi ☑ Gelang Risiko Jatuh

☐ Hasil USG ☐ Gelang Alergi

Lain-lain
Lain-Lain

Alasan Pindah Ruangan

☐ Perawatan Lebih Lanjut ☑ Perawatan Intensif ☐ Lain-Lain

Kriteria Masuk Unit Perawatan Intensif 1 2 3 4

Kriteria Keluar Unit Perawatan Intensif:

Kondisi Sebelum Transfer

1. Keadaan Umum: Lemah

2. Kesadaran: GCS: 111 Pupil: Reflek Cahaya: -/- SPO2: 99.0

TTV:
3. 195.0 / 91.0 mmHg Suhu 36.6°C Nadi 86.0 x/menit RR 27.0 x/menit
TD:

4. Keluhan: Pasien datang dengan keluhan tidak sadar dan mengorok sejak pukul 09.00 pagi tadi, muntah proyektil frekuensi sering,
nyeri kepala sejak 2 hari yll, bicara pelo dan kelemahan anggota gerak tidak ditemukan RPD : HT DM tidak terkontrol RPO :

192.168.12.238:8080/simrs/rme/faces/views/pasien/index.xhtml?puid=a01daf68-5cc8-43ec-ae6e-6b9ac6275f51&ref=/simrs/igd/pendaftaran/a01… 1/
11/2/23, 11:59 AM SENERI, TN (000308)
-

5. Riwayat Alergi:

Masalah Keperawatan
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif,

Pemeriksaan Diagnostik yang Sudah Dilakukan

☑ Laboratorium: Cholesterol, Trigliseride, HDL Chlolesterol, LDL Cholesterol Darah Rutin, SGOT, SGPT, Creatinin

☐ Endoskopi ☐ EKG ☐ USG

☑ CT Scan:
☑ Radiologi:
☐ Lain-Lain:

Prosedur:

YANG SUDAH DILAKUKAN

PENGOBATAN DAN TINDAKAN DITERUSKAN DI UNIT
Centang Jam Keterangan

TTV ☑ 14:35 - -

-Cairan Nacl 14
Pemasangan Infus ☑ 14:40 -
tpm

Pemasangan Mayo ☑ 14:45 - -

Pemasangan DC ☑ 14:50 - -

-inj Citicolin 500mg ☑ 15:00 -

-Inj Diazepam 10mg ☑ 15:00 k/p jika kejang -

- ☐ - -

Petugas yang Menerima Petugas yang Menyerahkan

Dwi Indriani Damayanti, S.Kep, Ners

30/10/2023 15:30:48

192.168.12.238:8080/simrs/rme/faces/views/pasien/index.xhtml?puid=a01daf68-5cc8-43ec-ae6e-6b9ac6275f51&ref=/simrs/igd/pendaftaran/a01… 2/