PAN

PANDUAN RUJUKAN AMBULAN

RUMAH SAKIT UMUM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

1
 DAFTAR REVISI PANDUAN TATA NASKAH

No.Rev Tanggal Halaman Tertulis Revisi

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
NOMOR 096/PRN/RSUUMJ/VII/2023
TENTANG PANDUAN SKRINING AWAL MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah Subhanahu wa ta'ala
bahwa atas rahmat dan karunia-Nya, panduan ini dapat diterbitkan.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
sehingga buku panduan ini dapat disusun. Kami menyadari bahwa masih banyak
keterbatasan dan kendala serta permasalahan yang perlu diantisipasi dalam upaya
mengimplementasikan panduan tata naskah ini dalam terlaksananya tertib administrasi
di RSU Unmuh Jember, oleh karena itu kami mengharapkan saran perbaikan,
sumbangan pemikiran, masukan, dan kritikan untuk lebih menyempurnakan panduan ini.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat dan diimplementasikan dalam
terlaksananya komunikasi yang efektif di RSU Unmuh Jember.

i
 Penyusun

ii
 Daftar isi

Contents
DAFTAR REVISI PANDUAN TATA NASKAH...............................................................................i
KATA PENGANTAR.................................................................................................................ii
Daftar isi.............................................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................1
B. Tujuan........................................................................................................................1
1. Tujuan Umum.................................................................................................. 1
2. Tujuan Khusus.................................................................................................1
C. Manfaat.....................................................................................................................2
BAB II DASAR PEMIKIRAN.....................................................................................................3
A. Dasar Pemikiran........................................................................................................ 3
B. Ruang Lingkup...........................................................................................................4
C. Pengertian Sistem Rujukan........................................................................................4
D. Jenjang Pelayanan Kesehatan................................................................................7
E. Keputusan Melakukan Transfer.................................................................................8
F. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus Dibawa Selama
Transfer.......................................................................................................................... 12
BAB III TATA CARA PELAKSANAAN RUJUKAN......................................................................17
A. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan....................................................................17
B. Prosedur standar merujuk pasien...........................................................................17
BAB IV DOKUMENTASI....................................................................................................... 23
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................... 24

iii
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
RSU Universitas Muhammadiyah Jember adalah RSU Universitas
Muhammadiyah Jember merupakan salah satu rumah sakit swasta yang berada di
wilayah Kabupaten Jember. RSU Universitas Muhammadiyah Jember memberikan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga medis yang profesional. Pelayanan
RSU Universitas Muhammadiyah Jember antara lain melayani Instalasi gawat
darurat, ambulans 24 jam, rawat inap, pelayanan lain seperti pelayanan psikologi,
tumbuh kembang dan terutama pada pelayanan rujukan di instalasi gawat darurat.

Rujukan adalah sarana dan prasarana yang digunakan sebagai alat untuk
memberikan informasi, untuk menyokong atau memperkuat pernyataan dengan
tegas. Rujukan dapat berwujud alat bukti, nilai-nilai, dan/atau kredibilitas. Sumber
materi rujukan adalah tempat materi tersebut ditemukan.
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan yang
melaksanakan pelimpahan wewenang atau tanggung jawab secara timbal balik,
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan. Sistem rujukan dapat
berjalan secara vertikal maupun horizontal. Secara vertikal dalam arti rujukan dari
unit yang terkecil atau berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu.
Secara horizontal dalam arti rujukan antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.
Untuk dapat mewujudkannya dan demi terselenggaranya pembangunan
kesehatan oleh semua potensi bangsa, baik masyarakat, swasta maupun pemerintah
secara sinergis, maka diperlukan suatu sistem rujukan yang tepat sehingga dapat
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui dan memetakan segala aspek-aspek sistem rujukan yang
mencakup sarana prasarana dan pelaksanaan rujukan yang ada di Rumah Sakit
Umum Universitas Muhammadiyah Jember, Kecamatan sumbersari, Kabupaten
jember untuk kemudian dikolaborasi dan diintegrasikan sejalan dengan
pelaksanaan sistem rujukan yang sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui tentang pelaksanaan rujukan yang ada di Rumah Sakit Umum
Universitas Muhammadiyah kabupaten jember.
b. Mengetahui tentang prosedur sistem rujukan yang berlangsung di Rumah
Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Jember , Kecamatan Sumbersari,
Kabupaten jember
c. Mengetahui tentang kelengkapan sarana prasarana dalam kaitan
pelaksanaan rujukan yang berlangsung di Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Jember , Kecamatan Ssumbersari, Kabupaten jember.
d. Mengetahui tentang pemanfaatan sumber daya yang terdapat di
Universitas MuhammadiyahJember dalam kaitan pelaksanaan rujukan
yang berlangsung di Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Jember, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten jember.

1
C. Manfaat

Hasil ini diharapkan dapat bermanfaat bagi:

A. Rumah sakit
Sebagai data,masukan dan sebagai bahan pertimbangan untuk evaluasi
kelengkapan sarana prasarana, ketepatan prosedur maupun keefektivitasan
dari pelaksanaan sistem rujukan dan dapat melaksanakan sistem rujukan
yang sesuai Sistem Kesehatan nasional di Rumah Sakit Umum Universitas
Muhammadiyah Jember, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten jember

2. Petugas Kesehatan
Menambah masukan tentang ketepatan prosedur maupun indikasi dalam
pelaksanaan sistem rujukan.

2
 BAB II DASAR PEMIKIRAN

A. Dasar Pemikiran
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Jember merupakan suatu
kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan
kesehatan masyarakat, yang juga membina peran serta masyarakat disamping
memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.
Wilayah kerja Rumah Sakit meliputi satu kecamatan atau sebagian dari
kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah, keadaan geografi dan
keadaan infrastruktur lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan
wilayah kerja Rumah Sakit. Sasaran penduduk yang dilayani oleh sebuah klinik rata-
rata 30.000 penduduk. Untuk perluasan jangkauan pelayanan kesehatan maka klinik
perlu ditunjang dengan unit pelayanan kesehatan yang lebih sederhana
Pelayanan kesehatan yang diberikan di klinik adalah pelayanan kesehatan
yang meliputi pelayanan pengobatan (kuratif), upaya pencegahan (preventif),
peningkatan kesehatan (promotif) dan pemullihan kesehatan (rehabilitatif) yang
ditujukan kepada semua penduduk dan tidak dibedakan jenis kelamin dan golongn
umur, sejak pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia.

1. Fungsi dan Peran Rumah Sakit

Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional, Rumah Sakit sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat Lanjutan mempunyai tiga fungsi sebagai berikut:
a. Pusat Penggerak Pembangunan Berwawasan.
Memiliki makna bahwa klinik harus mampu membantu menggerakkan
(motivator dan fasilitator) dan turut serta memantau pembangunan yang
diselenggarakan di tingkat kecamatan agar dalam pelaksanaannya mengacu,
berorientasi, serta dilandasi oleh kesehatan sebagai faktor pertimbangan
utama. Diharapkan setiap pembangunan yang dilaksanakan seyogyanya
yang mendatangkan dampak positif terhadap kesehatan.
b. Pusat Pemberdayaan Masyarakat dan Keluarga.
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitas yang bersifat non
instruktif guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat agar
mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan
pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang
ada, baik dari instansi lintas sektoral maupun LSM dan tokoh masyarakat.
Pemberdayaan keluarga adalah segala upaya fasilitas yang bersifat non
instruktif guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuyan keluarga agar
mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan mengambil keputusan
untuk melakukan pemecahannya dengan benar, tanpa atau dengan bantuan
pihak lain.
c. Upaya Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
Upaya pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang diselenggarakan Rumah
Sakit bersifat holistik, komprehensif/ menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan adalah pelayanan
yang bersifat pokok atau lanjutan yang sangat dibutuhkan oleh sebagian
besar masyarakat serta mempunyai nilai strategis untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan meliputi

3
 pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan medik. Pada umumnya
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan ini bersifat pelayanan lanjutan dari
fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Maka rumah Sakit wajib memenuhi
standar.
Sebagai pusat pelayanan tingkat lanjutan di wilayah kerjanya, Rumha Sakit
merupakan sarana pelayanan kesehatan pemerintah yang wajib
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara bermutu, terjangkau, adil
dan merata.
Upaya pelayanan yang diselenggarakan meliputi:
1) Pelayanan kesehatan masyarakat yang lebih mengutamakan
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dengan
pendekatan kelompok masyarakat, serta sebagian besar
diselenggarakan bersama masyarakat melalui upaya pelayanan
dalam dan luar gedung di wilayah kerja rumah sakit.
2) Pelayanan medik dasar yang lebih mengutamakan pelayanan,
kuratif dan rehabilitatif dengan pendekatan individu dan keluarga
pada umumnya, melalui upaya rawat jalan dan rujukan.
3) Pada kondisi tertentu dan bila memungkinkan dapat
dipertimbangkan rumha sakit dapat memberikan pelayanan rawat
inap dan sebagai rujukan antara rumah sakit tipe C dan Tipe B
ataupun antar Kota.

B. Ruang Lingkup
Kegiatan Yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan

1. Pengiriman pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan
dan pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap.Unit
pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus memberikan rujuk balik
(feedback) kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk
mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi
selanjutnya.
2. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
a. Pemeriksaan:
Bahan Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk,dikirimkan ke
laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostic rujukan guna mendapat
pemeriksaan laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik yang tepat
b. Pemeriksaan Konfirmasi
Sebagian Spesimen yang telah di periksa di laboratorium yang berkerja sama.

C. Pengertian Sistem Rujukan

Rujukan adalah sarana dan prasarana yang digunakan sebagai alat untuk
memberikan informasi, untuk menyokong atau memperkuat pernyataan dengan
tegas. Rujukan dapat berwujud alat bukti, nilai-nilai, dan/atau kredibilitas. Sumber
materi rujukan adalah tempat materi tersebut ditemukan.
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan yang
melaksanakan pelimpahan wewenang atau tanggung jawab secara timbal balik,
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan. Sistem rujukan dapat

4
 berjalan secara vertikal maupun horizontal. Secara vertikal dalam arti rujukan dari
unit yang terkecil atau berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu.
Secara horizontal dalam arti rujukan antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.
1. Jenis Rujukan
Sistem rujukan menurut Peraturan Menteri Kesehatan nomer 001 tahun 2012:
a. Rujukan vertical
Rujukan vertikal adalah tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi
b. Rujukan Horizontal
Rujukan Horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau
menetap.
1) Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan
operasional dan lain-lain.
2) Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang
lebih lengkap.
3) Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau
mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan
tindakan, memberi pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam
meningkatkan kualitas pelayanan.
4) Rujukan covid19 untuk keperluan rujukan yang dikhusus pasien covid19
dengan SOP rujukan covid19
c. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut masalah
kesehatan masyarakat yang meluas meliputi:
1) Rujukan sarana dan logistik, antara lain bantuan laboratorium dan
teknologi kesehatan.
2) Rujukan tenaga dalam bentuk antara lain dukungan tenaga ahli untuk
penyidikan sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu
penyakit serta penanggulangannya pada bencana alam, gangguan
kamtibmas, dan lain-lain.
3) Rujukan operasional berupa antara lain bantuan obat, vaksin, pangan
pada saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi
keracunan masal, pemeriksaan air minum penduduk, dan sebagainya.
d. Sistem rujukan dalam bidang obstetri dibagi menjadi:
1) Rujukan Terencana, rujukan ke rumah sakit yang telah disiapkan dan
direncanakan jauh-jauh hari bagi ibu risiko tinggi. Ada 2 macam rujukan
terencana yaitu :
2) Rujukan Dini Berencana (RDB), untuk ibu dengan resiko tinggi yang
masih sehat dan belum inpartu, belum ada komplikasi persalinan, ibu
masih dapat berjalan sendiri atau naik kendaraan umum, dan tidak
membutuhkan alat ataupun obat.
3) Rujukan Dalam Rahim (RDR), meliputi rujukan In Utero bagi janin
dengan masalah dan janin risiko tinggi yang masih sehat (misalnya
kehamilan dengan riwayat obstetrik jelek pada ibu diabetes mellitus,
partus prematurus iminens). Bagi janin, selama pengiriman rahim ibu
merupakan alat transportasi dan inkubator alami yang aman, nyaman,
hangat, steril, murah, mudah, memberi nutrisi dan O 2, tetap pada

5
 hubungan fisik dan psikis dalam lindungan ibunya. Pada jam-jam krisis
pertama bayi langsung mendapatkan perawatan spesialistik dari dokter
spesialis anak. Manfaat RDB/RDR: pratindakan diberi KIE, tidak
membutuhkan stabilisasi, menggunakan prosedur, alat, obat standar
(obat generik), lama rawat inap pendek dengan biaya efisien dan
efektif terkendali, pasca tindakan perawatan dilanjutkan di klinik.
4) Rujukan Tepat Waktu (RTW), rujukan untuk ibu dengan gawat darurat
obstetrik, perdarahan antepartum, preeklampsi berat/eklampsia, dan
ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat terjadi pada semua
ibu hamil dengan atau tanpa faktor resiko.
e. Sistem rujukan Internal RS Universitas Muhammadiyah Jember menurut tata
hubungannya dibagi menjadi:
1) Rujukan Internal, adalah merupakan proses memindahkan pasien dari
ruangan ke ruangan yang lain berdasarkan kategori transfer pasien
untuk mementukan petugas yang melakukan transfer ( dokter /
perawat / bidan / asisten perawat ) dan trasportasi transfer ( brankat /
kursi roda ) serta sarana dan prasarana lainnya sesuai dengan
kebutuhan pasien.
2) Rujukan Eksternal, adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam
jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal.untuk tenaga yang di
butuhkan adalah dokter, bidan dan perawat yang kompeten dalam
merawat pasien dan driver.
a) Antar rumah sakit :RSU Universitas Muhammadiyah Jember memiliki
tim transfer dan mengirimkan pasiennya ke rumah sakit lain, tetapi
bila tim transfer dan faslitas transfer di RSU Universitas
Muhammadiyah Jember sedang tidak siap, maka transfer dilakukan
dengan menggunakan jasa tim transfer dari ambulance lain.
b) Antar jemput pasien: RSU Universitas Muhammadiyah Jember
memberikan pelayanan antar jemput pasien atas permintaan pasien /
keluarga, bidan praktek swasta, klinik, RB, Puskesmas atau instansi
yang membutuhkan dengan menggunakan ambulance dan petugas
dari IGD atau tim transfer jika kondisi memungkinkan.
f. Dalam pengaturan layanan rujukan internal maupun eksternal RSU
Universitas Muhammadiyah Jember beberapa hal mekanisme sebagai berikut:
1) RSU Universitas Muhammadiyah Jember mempunyai sistem
resusitasi, stabilisasi, dan transfer untuk pasien- pasien dengan sakit
berat / kritis.
2) Dokter yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan transfer pasien
harus siap 24 jam untuk mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan
transfer pasien sakit berat / kritis antar-rumah sakit.
3) Perawat yang bertugas jaga transfer harus siap 24 jam untuk
memberikan pelayanan transfer pasien.

g. Sistem rujukan menurut lingkup pelayanannya dibagi menjadi:

1) Rujukan Medis:

6
 a) Konsultasi penderita, untuk keperluan diagnostik, pengobatan,
tindakan operatif dan lain-lain.
b) Pengiriman bahan (spesiemen) untuk pemeriksaan laboratorium yang
lebih lengkap.
c) Mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli
untuk meningkatkan mutu pelayanan pengobatan setempat.
2) Rujukan Kesehatan
a) Rujukan yang menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang
bersifat preventif dan promotif, yang antara lain meliputi bantuan.
b) Survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar
biasa atau berjangkitnya penyakit menular.
c) Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah.
d) Penyidikan sebab keracunan, bantuan tekhnologi penanggulangan
keracunan dan bantuan obat-obatan atas terjadinya keracunan
massal.
e) Pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi
atas terjadinya bencana alam.
f) Saran dan teknologi untuk penyediaan air bersih atas masalah
kekurangan air bersih bagi masyarakat umum.
g) Pemeriksaan spesiemen air di Laboratorium Kesehatan dan
sebagainya.

D. Jenjang Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan tingkat pelayanan kesehatan, maka jenjang pelayanan kesehatan
dibagi menjadi lima jenjang, yaitu:
1. Tingkat rumah tangga.
Pelayanan kesehatan oleh individu atau oleh keluarga sendiri.
2. Tingkat masyarakat.
Kegiatan swadaya masyarakat dalam menolong mereka sendiri, misalnya
posyandu, polindes, saka bakti husada, dan lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.
Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan klinik dan unit fungsional
dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan
lain-lain.
4. Fasilitas pelayanan tingkat Lanjut Tipe C
Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Pengobatan
Penyakit Paru (BP4), Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM), Balai
Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), Balai Kesehatan Olah Raga
Masyarakat (BKOM), Sentra Pengembangan dan Penerapan Pengobatan
Tradisional (SP3T), rumah sakit kabupaten atau kota, rumah sakit swasta,
klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan lain-lain.
5. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.
Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan)
oleh rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan
provinsi dan departemen kesehatan.
Rujukan upaya kesehatan masyarakat:
1) Dari klinik ke dinas kesehatan kabupaten atau kota.

7
 2) Dari klinik ke instansi lain yang lebih kompeten baik intrasektoral
maupun lintas sektoral.
3) Bila rujukan ditingkat kabupaten atau kota masih belum mampu
mananggulangi, bisa diteruskan ke provinsi atau pusat (Trihono,
2005).

E. Keputusan Melakukan Transfer

1. Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien.
2. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer, kemudian
lakukan stabilisasi pre-transfer dan manajemen transfer.
3. Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi, dokumentasi / pencatatan,
pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan pasien antar ruangan dalam
rumah sakit maupun ke rumah sakit rujukan / penerima, dan kembali ke RSU
Universitas Muhammadiyah Jember.
4. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses transfer yang aman:
edukasi dan persiapan.
5. Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer harus dipertimbangkan
dengan matang karena transfer berpotensi mengekspos pasien dan personel
rumah sakit akan risiko bahaya tambahan, serta menambah kecemasan
keluarga dan kerabat pasien.
6. Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika risikonya
lebih besar, sebaiknya jangan melakukan transfer.
7. Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten,
peralatan dan kendaraan khusus.
8. Pengambil keputusan harus melibatkan DPJP (biasanya seorang konsultan)
dan dokter ruangan.
9. Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokter
yang mengambil keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal
dan waktu diambilnya keputusan, serta alasan yang mendasari.
10. Terdapat 3 alasan untuk melakukan transfer pasien keluar RSU Universitas
Muhammadiyah Jember, yaitu:
a. Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut
1) Ini merupakan situasi emergensi di mana sangat diperlukan transfer
yang efisien untuk tatalaksana pasien lebih lanjut, yang tidak dapat
disediakan RSU Universitas Muhammadiyah Jember
2) Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik sebelum ditransfer.
3) Saat menghubungi petugas ambulan, pasien dapat dikategorikan
sebagai tipe transfer ‘gawat darurat’, (misalnya ruptur aneurisma aorta.
juga dapat dikategorikan sebagai tipe transfer ‘gawat’, misalnya pasien
dengan kebutuhan hemodialisa.
b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis (misalnya karena
ruangan penuh, fasilitas kurang mendukung, jumlah petugas rumah sakit
tidak adekuat) Idealnya, pasien sebaiknya tidak ditransfer jika bukan
untuk kepentingan mereka.
1) Terdapat beberapa kondisi di mana permintaan / kebutuhan akan
tempat tidur/ ruang rawat inap melebihi suplai sehingga diputuskanlah
tindakan untuk mentransfer pasien ke unit / rumah sakit lain.

8
 2) Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek etika,
apakah akan mentransfer pasien stabil yang telah dirawat di unit
intensif rumah sakit atau mentransfer pasien baru yang membutuhkan
perawatan intensif tetapi kondisinya tidak stabil.
3) Saat menghubungi jasa ambulance, pasien ini dapat dikategorikan
sebagai tipe transfer ‘gawat’.
11. Pemulangan Kembali
a. Transfer hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil dan kondisinya
dinilai cukup baik untuk menjalani transfer oleh DPJP/ dokter senior /
konsultan yang merawatnya.
b. Pertimbangan akan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer harus
dipikirkan dengan matang dan dicatat.
c. Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi, transfer pasien ini
haruslah menjadi prioritas di rumah sakit penerima dan biasanya lebih
diutamakan dibandingkan penerimaan pasien elektif ke unit ruang rawat.
Hal ini juga membantu menjaga hubungan baik antar-rumah sakit.
d. Saat menghubungi jasa ambulance, pasien ini biasanya dikategorikan
sebagai tipe transfer ‘elektif’.
e. Saat keputusan transfer telah diambil, dokter yang bertanggung jawab/
dokter ruanganakan menghubungi unit / rumah sakit yang dituju.
f. Dalam mentransfer pasien antar rumah sakit, tim transfer RSU Universitas
Muhammadiyah Jember (DPJP/ PPJP/ dokter ruangan) akan menghubungi
rumah sakit yang dituju dan melakukan negosiasi dengan unit yang dituju.
Jika unit tersebut setuju untuk menerima pasien rujukan, tim transfer RSU
Universitas Muhammadiyah Jemberharus memastikan tersedianya
peralatan medis yang memadai di rumah sakit yang dituju.
g. Keputusan final untuk melakukan transfer ke luar RSU Universitas
Muhammadiyah Jemberdipegang oleh DPJP/ konsultan rumah sakit yang
dituju.
h. Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan keluarga
mengenai perlunya dilakukan transfer antar rumah sakit, dan mintalah
persetujuan tindakan transfer.
i. Proses pengaturan transfer ini harus dicatat dalam status rekam medis
pasien yang meliputi: nama, jabatan, dan detail kontak personel yang
membuat kesepakatan baik di rumah sakit yang merujuk dan rumah sakit
penerima; tanggal dan waktu dilakukannya komunikasi antar-rumah sakit;
serta saran- saran / hasil negosiasi kedua belah pihak.
j. Personel tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer; memiliki
kompetensi yang sesuai; berpengalaman; mempunyai peralatan yang
memadai; dapat bekerjasama dengan jasa pelayanan ambulance, protokol
dan panduan rumah sakit, serta pihak-pihak lainnya yang terkait; dan juga
memastikan proses transfer berlangsung dengan aman dan lancar tanpa
mengganggu pekerjaan lain di rumah sakit yang merujuk
k. Pusat layanan ambulance harus diberitahu sesegera mungkin jika
keputusan untuk melakukan transfer telah dibuat, bahkan bila waktu
pastinya belum diputuskan. Hal ini memungkinkan layanan ambulan untuk
merencanakan pengerahan petugas dengan lebih efisien.

9
 12. Stabilisasi Sebelum Transfer
a. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil.
b. Pasien dengan menggunakan ventilator tidak dapat dilakukan rujuk,
mengingat sarana prasarana, dan alat transportasi rujuk belum memadai.
c. Stabilisasi pasien dengan menggunakan ventilator, dilakukan di ruang
Intensif.
d. Rujuk dilaksanakan setelah pasien stabil.
e. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien,
transfer yang aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat /
kritis (extremely ill).
f. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat
adanya akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga
hipovolemia harus sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer.
g. Unit/Rumah Sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada
prosedur/ pengaturan transfer pasien yang memadai.
h. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan
keputusan dibuat hingga pasien ditransfer ke unit/ rumah sakit lain.
i. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
j. Amankan potensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan
pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.Terdapat jalur / akses
vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral) Pengukuran
tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan teknik
terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer
berlangsung.
1) Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed
Drainage-WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem.
2) Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
3) Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu
pelaksanaan transfer
k. Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai
penanganan segera/ resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada
situasi-situasi khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.
l. Tim transfer harus menguasai peralatan yang ada dan secara mandiri
menilai kondisi pasien.
m. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
n. Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien (lampiran 1) untuk
memastikan bahwa semua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan
tidak ada yang terlewat.

13. Pendampingan Pasien Selama Transfer

Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang
tenaga medis. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi
pasien bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat / derajat
beratnya penyakit / kondisi pasien). Dokter ruangan (DPJP), bertugas untuk
membuat keputusan dalam menentukan siapa saja yang harus mendampingi
pasien selama transfer berlangsung.
Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan

10
mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan
proses transfer. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan
dampingan dr Ruangan/DPJP selama proses transfer antar-rumah sakit
berlangsung. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan
baik dan tidak membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi Pasien dengan
perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR).
Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di mana
intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil. Berikut adalah panduan perlu
atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan
perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter Ruangan/DPJP)
a. Derajat 0: Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat
biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh
dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1: Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana
membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan
tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas
ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
c. Derajat 2: Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-
operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi
oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter
dan perawat / paramedis lainnya).
d. Derajat 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan/bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk
pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ;
harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman
(biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis
lainnya).
1) Saat Dr Ruangan/ DPJP di RSU Universitas Muhammadiyah Jember
tidak dapat menjamin terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi
yang aman selama proses transfer; pengambilan keputusan haruslah
mempertimbangkan prioritas dan risiko terkait transfer.
2) Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan
sakit berat / kritis harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
3) Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama
transfer berlangsung yang berisi nomor telphon RSU Universitas
Muhammadiyah Jemberdan rumah sakit tujuan.
4) Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

11
F. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus Dibawa
Selama Transfer

1. Kompetensi SDM untuk transfer intra RSU Universitas Muhammadiyah

Jember

Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan

pendamping dibutuhkan Utama

(minimal)
Derajat 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan
Derajat Perawat/Petugas 1. Bantuan hidup dasar 1. Oksigen
1 yang berpengalaman 2. Pelatihan tabung gas 2. Suction
(sesuai dengan 3. Pemberian obat-obatan 3. Tiang infus
kebutuhan pasien) 4. Kenal akan tanda portabel
deteriorasi 4. Pompa infus
5. Keterampilan dengan
trakeostomi dan
baterai
suction
5. Oksimetri
Denyut

Derajat Perawat dan 1. Semua ketrampilan 1. Semua

2 Petugas keamanan/ di atas, ditambah; peralatan di
TPK 2. Dua tahun atas,
pengalaman dalam ditambah;
perawatan intensif 2. Monitor
(oksigenasi, EKG dan
sungkup tekanan
pernapasan, darah
defibrillator, monitor) 3. Defibrillator

Derajat Dokter, perawat, Standar kompetensi 4. Monitor ICU

3 dan TPK/ Petugas dokter harus portabel yang
keamanan di atas standar minimal lengkap
Dokter: 5. Ventilator dan
1. Minimal 6 peralatan
bulan pengalaman transfer yang
mengenai perawatan Memenuhi

12
 pasien intensif dan
bekerja di ICU
2. Keterampilan bantuan
hidup
dasar dan lanjut
3. Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan
pernapasan, minimal
level ST 3 atau
sederajat.
4. Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
1. Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
2. Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
3. Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis

2. Transfer Intra-Rumah Sakit

a. Standar: pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang
berpengalaman; diaplikasikan pada transfer intra- dan antar-rumah sakit
b. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan keuntungannya.
c. Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang cukup
untuk mengantisipasi kejadian emergensi.
d. Peralatan listrik harus tepasang ke sumber daya (stop kontak) dan

13
 oksigen sentral digunakan selama perawatan di unit tujuan.
e. Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaaan radiologi
harus paham akan bahaya potensial yang ada.
f. Semua peralatan yang digunakan pada pasien tidak boleh melebihi level
pasien Transfer internal rumah sakit dilengkapi dengan form transfer
pasien internal. Form transfer pasien internal tersebut memuat:
1) Indikasi pasien masuk dirawat
2) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
3) Setiap diagnosis yang dibuat
4) Setiap prosedur yang dilakukan
5) Obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan
6) Keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer)

3. Kompetensi SDM untuk transfer antar rumah sakit

Pasien Petugas Keterampilan dibutuhkan Peralatan

pendamping yang dan Kendaraan
(minimal) Utama Jenis

Derajat 0 petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan High

ambulan (BHD) Dependency Service
(HDS)/ Ambulan

Derajat 0,5 petugas ambulan Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/

dan paramedis
(orang Ambulan
tua/delirium)

Derajat 1 Petugas 1. Bantuan hidup dasar 1. Kendaraan

ambulan dan 2. Pemberian oksigen HDS/ Ambulan
perawat 3. Pemberian obat-obatan 2. Oksigen
4. Kenal akan tanda 3. Suction
deteriorasi 4. Tiang infus
5. Keterampilan perawatan portabel
trakeostomi dan suction 5. Infus pump
dengan baterai
6. Oksimetri

14
Derajat 2 Dokter, 1. Semua ketrampilan di atas, 1. Ambulans EMS
perawat,dan ditambah; Mercedes 515
petugas 2. Penggunaan alat 2. Semua peralatan
ambulans pernapasan di atas, ditambah;
3. Bantuan hidup lanjut 3. Monitor EKG dan
4. Penggunaan kantong tekanan darah
pernapasan (bag-valve 4. Defibrillatorbila
mask) diperlukan
5. Penggunaan
defibrillator
6. Penggunaan monitor
Intensif

Derajat 3 Dokter, Dokter: 1. Ambulans lengkap/

perawat, dan 118
1. Minimal 6 bulan
2. Monitor
petugas pengalaman mengenai
Ambulan 3. portabel yang lengkap
perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
4. Ventilator dan peralatan
2. Keterampilan bantuan transfer yang memenuhi
standar minimal.
hidup dasar dan lanjut
3. Keterampilan menangani
permasalahan jalan
napas dan pernapasan,
minimal level ST 3 atau
sederajat.
4. Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
1. Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
2. Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
3. Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien

15
dengan sakit berat / kritis.

16
 BAB III TATA CARA PELAKSANAAN RUJUKAN

A. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Tenaga profesional (ahli) yang tidak dimiliki Rumah Sakit atau Pemeriksaan
Penunjang lainnya.
2. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi dan
diperlukan rumah sakit yang sesuai dengan kebutuhan keadaan pasien.
3. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Jember
4. Ruang rawat inap Rumah Sakit penuh dan keluarga pasien tidak berkenan
untuk menunggu di ruangan transit
5. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi.
6. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
7. Membutuhkan fasilitas dan peralatan yang tidak dimiliki atau peralatan yang
dibutuhkan sudah rusak.
8. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
9. Atas permintaan pasien dan keluarga untuk pindah rawat di rumah sakit yang
dituju
STEM RUJUKAN
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat
yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian
beberapa prosedur sebagai berikut :
1. Prosedur standar merujuk pasien.
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien.
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien.
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien.

B. Prosedur standar merujuk pasien

1. Prosedur Klinis:
a. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
b. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dengan mengisi form inform
consent rujukan.
d. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien
e. Untuk perawat yang melakukan dengan klasifikasi STR aktif dan sertifikat
BTCLS/PPGD/ATLS
2. Prosedur Administratif:
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
b. Membuat catatan rekam medis pasien elektronik.
c. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).

17
 d. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan
sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan
pasien. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.
e. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan.
3. Petugas yang berkompetensi
Untuk petugas yang merujuk harus bersertifikat BLS/PPGD/BTCLS dan
pengalaman kerja 6 bulan. Persiapan Rujukan:
a. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh
minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan bidan/perawat) yang kompeten
dan memiliki kemampuan untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis,
maternal dan perinatal.
b. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi
terakhir pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang
lain harus ikut mengantar pasien ke tempat rujukan.
c. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas
pasien, alasan rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada
pasien.
d. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
e. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk. Jenis-jenis obat yang dibutuhkan diantaranya:
1) Epinephrin
2) Lidokain
3) Sulfas atropin
4) Dopamin
5) Magnesium sulfat
6) Morfin
7) Kortikosteroid
8) Natrium bikarbonat
9) Kalsium glukonat/Kalsium klorida
10) Furosemide
11) Diazepam
f. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukan secepatnya. Kelengkapan ambulance, alat, dan
bahan yang diperlukan:
1) Tas PP (Kit PP)
Tas PP sebaiknya terbuat dari bahan yang kuat dan tahan air. Isi tas PP:
a) Pembalut gulung
b) Pembalut segitiga

18
 c) Kassa steril
d) Plester
e) Kapas putih
f) Plester cepat (misal Tensoplast, dll)
g) Cairan antiseptik
h) Cairan pencuci luka rivanol
i) Obat-obatan
j) Alat medis tambahan
k) Gunting
l) Pinset
m) Senter
n) Peniti
o) Buku catatan dan alat tulis
p) Stetoskop
q) Tensimeter
r) Termometer
s) Alat pelindung diri
t) Sepatu bot
2) Perlengkapan medis
a) Alat pemeriksaan
b) Emergency kit
3) Airways and breathing set
a) Mayo sesuai dengan kebutuhan
b) Jacktion rees bayi, anak dan dewasa
c) Tabung oksigen portable
d) Suction unit
e) Bag valve mask
f) ETT
g) Laringoscope
h) Pulse Oxymetri
4) Circulation set
a) Infus set
b) Automatic external defibrilator
c) EKG monitor
d) Intraosseus needle
5) Trauma set

19
 a) Nec splint/collar splint
b) Wound toilet set
c) Minor surgery set
6) Alat angkut evakuasi
a) Scoope stretcher
b) Stretcher beroda
c) Long spine board
7) Lain-lain
a) Bantal, sarung bantal, sprei, selimut
d) Kantung muntah
e) Box tissue
f) Satu pack gelas
g) Satu pack tissue basah
h) 1000 liter air steril/NaCl
i) Mitela
j) Kantung sampah
8) Alat komunikasi
a) Radio medik
b) Mobile phone

4. Mekanisme Rujukan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Jember

a. Menentukan kegawatdaruratan penderita:
1) Keputusan untuk melakukan rujukan dilakukan apabila klinik tidak dapat
memberikan pelayanan medis dan/atau pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan pasien.
2) Instalasi gawat darurat: dilakukan oleh perawat dan dokter jaga IGD.
3) Rawat inap: dilakukan oleh perawat dan dokter jaga IGD.
4) Maternal : dilakukan oleh bidan
b. Menentukan tempat rujukan: Sebagian besar pasien dirujuk ke RS Tipe B atas
saran dan penjelasan dari perawat, bidan, atau dokter jaga, dengan persetujuan
pasien dan keluarga.
c. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga.
1) Memberikan informasi mengenai alasan pasien dirujuk kepada pasien dan
keluarga pasien.
2) Instalasi gawat darurat: dilakukan oleh perawat dan dokter jaga IGD.
3) Rawat inap: dilakukan oleh perawat rawat inap.
4) Maternal : dilakukan oleh bidan.
d. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju:
1) Melakukan koordinasi terlebih dahulu bahwa akan ada penderita yang dirujuk
2) Petugas wajib menyampaikan keluhan pasien, tanda-tanda vital, terapi
pengobatan dan pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan selama proses
perawatan.

20
e. Melakukan persiapan rujukan.
1) Persiapan Tenaga Kesehatan, terdapat minimal ketentuan jumlah tenaga
medis yang harus ikut mendampingi pasien dan keluarga pasien hingga
sampai di tempat rujukan.
2) Persiapan Keluarga, pasien dan keluarga pasien diberikan informasi
mengenai alasan dilakukan rujukan. Jika pasien bersedia untuk dirujuk maka
pasien atau keluarga pasien mengisi form persetujuan rujukan.
3) Persiapan admnistrasi, petugas melakukan pengisian form rujukan sesuai
dengan kondisi pasien/ dan petugas juga melakukan penginputan SISRUTE.
Sebelum melakukan rujukan petugas wajib melakukan skrinning berkas:
a) Jika pasien status UMUM: Petugas wajib melakukan cek ulang terkait
transaksi data yang terdiri dari bahan habis pakai, tindakan pelayanan
dan obat-obatan di SimRS. Petugas wajib berkoordinasi dengan farmasi
dan kasir jika adminitrasi sudah selesai.
b) Jika pasien status BPJS: Petugas wajib melakukan verifikai berkas
sebelum pasien dirujuk. Berkas SEP jika diperlukan untuk dibawa.
4) Persiapan alat medis dan obat-obatan jika diperlukan untuk dibaw saat
rujukan sesuai dengan advice dokter penanggung jawab.
5) Petugas driver melakukan cek ambulance mulai dari oksigen dan
perlengkapan alat medis sesuai kebutuhan pasien.
f. Melakukan Monitoring Selama proses rujukan
1) Petugas melakukan pengkajian ulang di saat proses rujukan berlangsung
2) Setelah petugas mendapatkan data pengkajian, petugas mengisi form
monitoring pasien.
3) Jika proses rujukan keadaan pasien mengalami perburukan, maka petugas
bisa melakukan penanganan di ambulance sesuai kompetensi yang ad. Jika
tidak memungkinka berhenti di rumah sakit yang terdekat untuk menangani
kondisi perburukan pasien.
4) Hasil selama proses rujukan wajib terdokumentasikan dan melakukan timbang
terima kepada rumah sakit yang dituju.
g. Melakukan Serah Terima dengan petugas penerima rujukan.
1) Petugas melakukan Serah Terima pasien dengan menyampaikan kondisi
pasien di mulai dari sebelum dan selama rujukan.
2) Petugas wajib menyampaikan keluhan pasien, tanda-tanda vital, terapi
pengobatan dan pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan selama proses
perawatan disertakan dengan formulir rujukan.
3) Petugas wajib meminta tanda tangan penerima rujukan disertakan dengan
stempel rumah sakit yang dituju
h. Tindak lanjut penderita:
1) Rumah Sakit melakukan pelayanan medis lanjutan kepada penderita yang
datang ke rumah sakit setelah selesai mendapatkan pelayanan (pengobatan
rawat jalan, rawat inap, pemeriksaan penunjang tertentu) di tempat rujukan.
2) Rumah Sakit memberikan surat pengantar rujukan ke tempat rujukan sesuai
permintaan pasien untuk mendapatkan pelayanan medis di tempat rujukan.

21
5. Mekanisme menerima Rujukan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah
Jember
a. Petugas menanyakan kepada penerima rujukan
1) Asal rujukan
2) Kondisi pasien sekarang termasuk dengan kesadaran pasien, tanda-tanda
vital
3) Terapi yang sudah diberikan sebelumnya
4) Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
5) Menanyakan status administrasi pasien
6) Menanyakan meminta reservasi kamar kelas berapa jika pasien status swasta

BAB IV DOKUMENTASI
22
 Ambulans sebagai alat transportasi medis juga berfungsi pula sebagai kereta jenazah.
Yang mana dalam pelaksanaannya harus dilengkapi dengan peralatan gawat darurat
(emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang terlatih. Dokumentasi
yang dapat dilakukan berdasarkan ruang lingkupnya adalah :
1. Saat mau mengantar/merujuk pasien
2. Dapat berupa form pengantar atau rujukan pasien
3. Saat mau mengantar jenazah
4. Dapat berupa form pengantar jenazah
5. Saat mengantar tim medis/paramedis ke tempat acara atau event yang bekerja
sama dengan Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Jember
6. Dapat berupa form pemakaian untuk acara atau event tertentu
7. Saat pengecekan atau pemeliharaan kendaraan
8. Dapat berupa form pemeliharaan ambulan
9. Saat pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
10. Dapat berupa form pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
11. Saat pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan
12. Dapat berupa form pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal :
Direktur

dr. Bambang Indra H. Sp. THT

NBM. 756 518

23
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI: Pedoman Pengembangan dan Pembinaan Sistem Rujukan

Pelayanan Kesehatan di Indonesia, Direktorat Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan R.I, Jakarta, Tahun 1978.

Departemen Kesehatan RI: Pedoman Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal di Tingkat
Kabupaten/Kota. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Jakarta, Tahun
2005.

Departemen Kesehatan RI: Sistem Informasi Rumah Sakit Di Indonesia (Sistem

Pelaporan Rumah Sakit Revisi V), Keputusan Menkes RI
No.1410/Menkes/SK/X/2003, Tanggal 1 Oktober 2003, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Jakarta Tahun 2003.

Notoatmodjo Soekidjo: http://sehat untuk semua.wordpress.com /2008/07/14/ sistem -

rujukan kesehatan-di-indonesia. Konsultasi tanggal 24 Januari 2011.

Nasution, Abdul Bari., Adriaansz, George., Wiknjosastro, Hanifa. 2006. Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo Trihono. 2005. Arrimes Manajemen klinik Berbasis Paradigma Sehat.

Jakarta : Sagung Seto

www.puskel.com/4-macam-sistem-rujukan-upaya-kesehatan/

www.scribd.com/poedji-rochjati

24