Klinik Rawat Inap dr.

M
KEPATUHAN PROSEDUR
Suherman Unmuh Jember

Lembar Observasi
No Profesi
Tanggal Unit
Jam Observer
Opp = Opportunity/ Keharusan Cuci tangan
Petugas Petugas
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind. ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh set-kotling 6 lgkh
 KEPATUHAN
Kebersihan Tangan

Petugas
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
Opp Indikasi Aksi CT
seb-kontk ct-sabun
seb-tind.asept ct-antis
set-terkn-cairan tdk-ct
set-kontk sar-tgn
set-kotling 6 lgkh
 AUDIT KEPATUHAN DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
KLINIK RAWAT INAP dr. SUHERMAN UNMUH JEMBER
2021

BULAN :
NO KETERANGAN UNIT
POLI GIGI
1 Rendam peralatan bekas pakai dalam air dan detergen ataun
enzyme lalu Bersihkan menggunakan spons sebelum
dilakukan disinfeksi tingkat tinggi atau sterilisasi

2 Peralatan yang telah dipakai untuk pasien infeksius harus

didekontaminasi terlebih dulu sebelum digunakan untuk
pasien lainnya
3 Pastikan peralatan sekali pakai dibuang dan dimusnahkan
sesuai prinsip pembuangan sampah dan limbah yang benar

4 Alat bekas pakai yang akan dipakai ulang, setelah

dibersihkan dengan menggunakan spons, di DTT dengan
klorin 0.5% selama 10 menit
5 Peralatan nonkritikal yang terkontaminasi, dapat didisinfeksi
menggunakan alkohol 70%. Peralatan semikritikal didisinfeksi
atau disterilisasi. Sedangkan peralatan kritikal harus
didisinfeksi dan disterilisasi

TOTAL
PMK NO 27 THN 2017 HAL 33
LATAN PERAWATAN PASIEN
N UNMUH JEMBER

UNIT
POLI KIA VK UGD
 AUDIT KEPATUHAN PENGENDALIAN LINGKUNG
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JE

Unit :
NO Pengendalian Lingkungan BUL
1 2 3 4
1 Pemasangan exhouse
2 Pembatasan jumlah personil di ruangan dan
ventilasi yang memadai
3 Bebas Debu
4 Bebas Sampah
5 Bebas Serangga (Semut, Kecoa, Lalat,
Nyamuk)
6 Bebas Binatang Penganggu (Kucing, Anjing,
dan Tikus)
7 Bebas Karpet di Ruang perawatan, Bebas
bunga segar atau plastik
8 Pembersihan permukaan menggunakan klorin
0.05% atau H2O2 0.5 - 1.4%
9 Pembersihan permukaan terkena cairan
tubuh menggunakan klorin 0.5%

10 SPO Pembersihan, Disenfeksi permukaan

Lingkungan, Tempat Tidur, Peralatan
disamping tempat tidur dan pinggirannya
yang sering tersentuh
11 Tersedia Disinfektan sesuai Standart
12 Pembersihan permukaan sekitar pasien harus
dilakukan secara rutin setiap hari, termasuk
setiap kali pasien pulang/keluar dari
fasyankes (terminal dekontaminasi).

13 Pembersihan juga perlu dilaksanakan

terhadap barang yang sering tersentuh
tangan, misalnya: nakas disamping tempat
tidur,tepi tempat tidur dengan bed rails,tiang
infus, tombol telpon, gagang pintu,
permukaan meja kerja, anak kunci, dll
14 Lokasi penyimpanan peralatan medis dan
APD di masing-masing unit pelayanan harus
mudah dijangkau, tempat penyimpanannya
harus bersih dan steril terutama peralatan
medis harus steril

15 kuat,halus, kedap air mudah dibersihkan,

tidak licin, permukaan rata, tidak
bergelombang dan tidak menimbulkan
16 bersihkan secara rutin minimal 2 (dua) kali
genangan air
sehari
17 Dinding harus mudah dibersihkan,tahan
cuaca dan tidak mudah berjamur

18 Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap

segala cuaca, tahan terhadap air, tidak
mengandung unsur yang dapat
membahayakan pasien, serta tidak berjamur

19 Berwarna cerah, tetapi tidak menyilaukan

20 Air dan Listrik di RS harus tersedia terus

menerus selama 24 jam
21 Toilet dan wastafel harus dibersihkan setiap
hari
22 Pintu, jendela maupun langit-langit di
ruangan di mana banyak orang berkumpul
seperti ruang tunggu, hendaknya dibuka
maksimal.
23 Pemilihan dan penempatan kipas angin yang
tepat
24 Pengelolaan alat medik bersih dengan yang
kotor harus terpisah
25 Persiapan pemasangan infus dan suntikan
dilakukan di ruang bersih dan terpisah dari
ruang prosedur kotor (pencucian pispot
pasien, alat terkontaminasi, dan lain-lain

26 Semua alat steril harus disimpan di

lemari/wadah tertutup dan bebas debu dan
kuman
27 Alat disposable tidak boleh diproses/dicuci,
tetapi langsung dibuang di tempat sampah
sesuai jenis limbahnya, baik yang infeksius
maupun atau non-infeksius
JUMLAH

Sumber; PMK No 27 Tahun 2017 Hal 36-45

ENGENDALIAN LINGKUNGAN
M SUHERMAN UNMUH JEMBER

BULAN
5 6 7 8 9 10 11 12
 AUDIT KEPATUHAN PENGELOLAAN LIMBAH DAN BENDA
KLINIK RAWAT INAP dr. SUHERMAN UNMUH JEMB
2021

Unit :
No Pengelolaan BULAN
1 2 3 4 5
A Identifikasi Jenis Limbah
1 Padat, cair dan gas

B Pemisahan Limbah

1 Pemisahan limbah dimulai pada

awal dihasilkan
2 Limbah harus dipisahkan dari
sumber dan jenisnya
3 Semua limbah harus diberi label
yang jelas

4 Tempatkan limbah sesuai jenisnya

4 Limbah Infeksius: Limbah

terkontaminasi darah dan cairan
tubuh, masukkan kedalam kantong
plastik berwarna kuning

5 Limbah non infeksius: limbah yang

tidak terkontaminasi darah dan
cairan tubuh lannya, masukkan
kedalam kantong plastik hitam

6 Limbah benda tajam: limbah yang

memiliki permukaan tajam, wadah
tahan tusuk dan tahan air. Contoh:
jarum, spuit, ujung infus, dan
benda yang berpermukaan tajam

C Pewadahan
7 Wadah harus tertutup
8 Mudah dibuka menggunakan pedal
kaki
9 Bersih dan dicuci setiap hari
10 Terbuat dari bahan yang kuat,
ringan dan tidak berkarat
11 Jarak antara wadah limbah 10-20
meter, diletakkan diruang tindakan
12 dan
Ikat tidak boleh
kantong dibawah
plastik tempat
limbah jika
tidur pasien
sudah terisi 3/4 penuh
D Penanganan Limbah Benda Tajam/ Pecahan Kaca
13 Janganmenekuk atau mematahkan
benda tajam
14 Jangan meletakkan limbah benda
tajam sembarang tempat

15 Segera buang limbah benda tajam

ke wadah yang tersedia tahan tusuk
dan tahan air dan tidak bisa dibuka
lagi
16 Selalu buang sendiri oleh si
pemakai
17 Tidak menyarungkan kembali jarum
suntik habis pakai (recapping)

18 Wadah benda tajam diletakkan

dekat lokasi tindakan
19 Bila menangani limbah pecahan
E kaca
Wadahgunakan sarung
Penampung tanganBenda
Limbah rumahTajam
tangga
20 Tahan bocor dan tahan tusukan

21 Harus mempunyai pegangan yang

dapat dijinjing dengan satu tangan
22 Mempunyai penutup yang tidak
dapat dibuka lagi
23 Bentuknya dirancang agar dapat
digunakan dengan satu tangan

24 Ditutup dan diganti setelah ¾

bagian terisi dengan limbah
25 Ditangani bersama limbah medis

F Pembuangan Benda Tajam

26 Wadah benda tajam merupakan
limbah medis dan harus
dimasukkan ke dalam kantong
medis sebelum insinerasi

JUMLAH
Sumber; PMK NO 27 Tahun 2017 Hal 45 - 50
AAN LIMBAH DAN BENDA TAJAM
UHERMAN UNMUH JEMBER
21

BULAN
6 7 8 9 10 11 12
 AUDIT LOUNDRY KLINIK RAWAT INAP
dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER

No Kegiatan BULAN
1 2 3 4 5
I Fasilitas
1 Fasilitas air bersih dingin
2 Fasilitas air bersih panas
3 Terpisah area kotor, area bersih,
area penyimpanan dan area
distribusi
4 Tersedia mesin washer
5 Tersedia mesin pengering
6 Tersedia iron
7 Tersedia meja bahan stainless stell

8 Tersedia lemari dari bahan tidak

berpori/stainless
steel/kaca/alumunium
9 Eye Washer
10 Kamar mandi Petugas
11 Wastafel untuk cuci tangan
12 Trolley kotor dan bersih tertutup
13 Tersedia Ear Plug
14 Lemari bahan kimia tahan air dan
api
II Alur atau desain laundry
15 Pintu masuk linen kotor dan pintu
keluar linen bersih yang berbeda

16 Area pemilahan linen

kotor/infeksius terpisah
17 Area spoting tersedia
18 Area mesin whaser
19 Area bersih terpisah
20 Area mesin pengering
21 Area mesin iron/Setrika besar dan
kecil
22 Area pelipatan
23 Area distribusi
24 Area penyimpanan linen bersih
III Sistem Manajemen
25 Ada pedoman pelayanan laundry
26 Ada SOP pelayanan laundry
27 Ada pencatatan barang masuk dan
keluar
28 Ada pemeriksaan kesehatan petugas

IV Ketersediaan Bahan Habis Pakai

(BHP)
29 Selalu tersedia APD
30 Selalu tersedia bahan pencuci
(Deterjen dll)
V Kebersihan Lingkungan
31 Area cuci bebas dari debu dan tidak
licin terlihat bersih
32 Mesin Washer tidak ada debu dan
kotoran
33 Mesin Pengering tidak ada debu dan
kotoran
34 Mesin setrika tidak berdebu dan
kotor
35 Meja pelipatan bebas debu dan
kotoran
36 Lemari bersih dan tertata baik
37 Lantai semua area bebas dan
kotoran
VI Petugas
38 Petugas selalu menggunakan APD di
area kotor
39 Petugas selalu memakai masker dan
tutup kepala diarea bersih
VII Penanganan Linen untuk
Mencegah Kontaminasi Silang
40 Pisahlkan linen kotor infeksius dan
non infeksius oleh penghasil linen
kotor/Infeksius
41 Kantong linen kotor infeksius dan
non infeksius 3/4 penuh segera
diikat
42 Pengangkutan linen kotor
menggunakan trolley tertutup
khusus linen kotor
 VIIIProses Pencucian
43 Proses pembasahan untuk
pembersihan kotoran yang mudah
larut tanpa bahan kimia dan suhu
rendah
44 Proses pembasahan untuk
pembersihan kotoran dengan bahan
kimia (alkali) dan suhu rendah

45 Proses pencucian dengan

menambah alkali, deterjen,
emulsifer dengan suhu hangat
46 Proses pencucian untuk melepaskan
kotoran dengan air panas agar
detrjen bekerja secara optimal

47 Untuk linen berwarna putih

dilakukan pemucatan dengan aktif
clorin dan air suhu 60'C
48 Proses pembilasan dengan air dingin
diulang 2-3 kali
49 Proses pembilasan akhir dengan
pemerasan ringan
50 Proses pembilasan akhir untuk
menetralkan bahan-bahan kimia
51 Proses pengeringan cucian sesuai
dengan IFU dari mesin pengering

52 Proses setrika sesuai besar dan

kecilnya linen
IX Proses Pelipatan
53 Linen yang sudah bersih pastikan
dilipat dimeja yang bersih

54 Sesuaikan jenis dan jumlah linen

X Distribusi Linen
55 Ada pengaturan sistem FIFO (first in
first out) untuk linen habis cuci
sebelum distribusi
56 Pengangkutan linen bersih
menggunakan trolley tertutup
khusu linen bersih
JUMLAH TOTAL
NILAI AUDIT= (Total Jumlah "Ya" : Total Kegiatan) x 100
Sumber: Mo. Central Health, Infection Control Service, Laundry
Audit
Quick 2004
Check Laudry/Linen Audit from NISH Laudry
Service The Audit Check list for The Audit for Laudry in
LINIK RAWAT INAP
UNMUH JEMBER

BULAN
6 7 8 9 10 11 12
 AUDIT PENATALAKSANAAN LINEN KLINIK RAWAT INA
dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER
2021

NO Kegiatan BULAN
1 2 3 4 5 6
1 SOP Penatalaksanaan linen
2 Petugas yang menangani linen
harus menggunakan APD (Sarung
tangan, gaun, approun, masker,
sepatu tertutup)

3 Linen dipisahkan berdasarkan

linen kotor dan linen
terkontaminasi cairan tubuh,
pemisahan dilakukan sejak dari
lokasi penggunaannya oleh
perawat dan petugas

4 Minimalkan penanganan linen

kotor untuk mencegah
kontaminasi ke udara dan
petugas yang menangani linen
tsb. Semua linen kotor segera
dicuci

5 Linen yang terkontaminasi

dengan darah atau cairan tubuh
lainnya harus dibungkus,
dimasukkan kantong kuning dan
diangkut secara hati-hati agar
tidak terjadi kebocoran

6 Buang terlebih dahulu kotoran

seperti faeces ke toilet dan
segera tempatkan linen
terkontaminasi kedalam kantong
kuning/infeksius.

7 Pastikan alur linen kotor dan

linen terkontaminasi sampai
laundry terpisah dengan linen
yang sudah bersih

8 Cuci dan keringkan linen diruang

laundry.
 9 Untuk menghilangkan cairan
tubuh yang infeksius pada linen
dilakukan 2 tahap yaitu
menggunakan detergen dan
selanjutnya dengan natrium
hipoklorit klorin 0.5%. Apabila
dilakukan perendaman maka
harus diletakkan diwadah
tertutup agar tidak
menyebabkan toksik bagi
petugas

TOTAL
PMK NO 27 THN 2017 HAL 50-51
NEN KLINIK RAWAT INAP
NMUH JEMBER

BULAN
7 8 9 10 11 12
 AUDIT KEPATUHAN PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYA
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBE

No Strategi Pencegahan BULAN

1 2 3 4 5
1 Kebijakan untuk penatalaksanaan
akibat tusukan jarum

2 Tatalaksana pajanan
3 Tatalaksana pajanan bahan
infeksius ditempat kerja
4 Langkah dasar tatalaksana klinis
PPP HIV pada Kasus Kecelakaan
kerja
JUMLAH TOTAL
Sumber; PMK no 27 Tahun 2017 Hal 52
NGAN KESEHATAN KARYAWAN
UHERMAN UNMUH JEMBER

BULAN
6 7 8 9 10 11 12
 FORMULIR SURVEILANS KEJADIAN PHLEBITIS
KLINIK RAWAT INAP dr. M. SUHERMAN UNMUH JEMB

BULAN
UNIT

Tanggal No Nama Pasien Usia Jenis Dx Medis Jenis Ukuran

Kelamin Cairan Vena
Kateter
 EJADIAN PHLEBITIS
HERMAN UNMUH JEMBER

Gejala Petugas Tanggal Tindakan

Klinis / Mulai Sampai Total
skala hari
 FORMULIR SUEVEILANS PHLEBITIS
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JEMBER
TAHUN
UNIT
NO BULAN Jumlah Jumlah Total
Phlebitis Hari
1 JANUARI Pemakaian
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
 CEKLIST PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KLINIK RAWAT INAP dr. SUHERMAN UNMUH JEMBER
PADA UNIT PELAYANAN
2021

Bulan :
Indikasi Masker Sarung Apron Topi Googles Sepatu
Surgical N95 Tangan Pelindung

Dokter Umum
Perawat
Bidan
Dokter Gigi
Petugas Lab
Apotek
Sopir Ambulan
Petugas Gizi
Petugas Kebersihan
 AUDIT KEPATUHAN PENEMPATAN PASIEN RAWAT
KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UNMUH JE
2021

Bula
No Indikasi
1 2 3 4 5
1 Tempatkan pasien infeksius/ menular di
ruang terpisah/isolasi
2 Tempat tidur berjarak > 1 meter
3 Bila tidak memungkinkan lakukan
kohorting (dikumpulkan)
4 Bila tidak memungkinan konsultasi
dengan PPI RS
5 Terapkan kewaspadaan isolasi sesuai
cara transmisi penyebab infeksi
6 Pisahkan pasien yang tidak dapat
menjaga kebersihan linmgkungannya
JUMLAH TOTAL
Sumber Materi PPI Kewaspadaan Standart slide 25

Keterangan :
Ya : √
Tidak : ×
TAN PASIEN RAWAT INAP
ERMAN UNMUH JEMBER

Bulan
6 7 8 9 10 11 12
 AUDIT INSTALASI GIZI KLINIK RAWA
dr. M SUHERMAN UNMUH JEMB
2021

No Kegiatan
1 2 3
I Kebersihan Peralatan Makanan dan Minuman
1 Pencucian alat menggunakan air hangat 65.5'C +
sabun
2 Pembilasan pertama menggunakan air hangat 71 -
76'C
3 Pembilasan terakhir menggunkan air hangat 82'C

II Cara Penyimpanan Makanan (Sanitasi Gudang)

A Pengaturan
4 Barang yang disimpan mudah diambil dan
disimpan
5 Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan
barung baru firt in firt out (FIFO), fisrt expired firt
out (FEFO)
6 Tidak ada barang yang kadaluarsa
B Keamanan dan Kebersihan Gudang
7 Bebas Binatang/serangga (Kucing, kecoa, semut,
tikus)
8 Tinggi rak dari permukaaan lantai mini 30 cm
9 Jarak antara penyimpanan barang paling atas
dengan langit-langit min. 60 cm
10 Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding
min. 15 cm
III Cara Pengolahan Makanan
A Tempat Pengolahan (Dapur)
11 Air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
12 Pembuangan air kotor lancar, tertutup
13 Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan
pedal
14 Rapat seranggan dan tikus
B Tenaga Pengolah
15 Kebersihan perseorangan baik
16 Selalu mencuci tangan sebelum menjamah
makanan
17 Memakai tutup kepala
18 Memakai masker
19 Memakai celemek
 20 Berkuku pendek
21 Tidak memakai perhiasan tangan
22 Menjamah makanan matang menggunakan alat
(penjepit, garpu, sarung tangan plastik)
C Proses Pengolahan
23 Cara pengolahan makanan yang bersih
24 Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai
jenis spesifikasi
25 Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa,
semut, tikus, kucing
26 Peralatan pengolahan tidak dicampuradukkan cara
pengolahannya
IV Kebersihan Dapur
27 Lantai bersih dari debu dan sampah
28 Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
29 Lawa-lawa tidak ada
30 Lantai kering/ tidak licin
V Cara Pengangkutan Makanan
31 Alat pengangkutan makanan/kereta makanan
harus bersih (tidak bau)
32 Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
VI Penyimpanan Dingin
33 Sesuai bahan makanan
34 Sesuai suhunya
35 Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak
sering buka tutup
36 Ada form pemantauan suhu
37 Diisi secara rutin
VII Cara Penyajian Makanan
38 Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik

39 Hygiene perorangan baik

40 Teknik penyajian baik, makanan ditutup wrap

JUMLAH TOTAL
NILAI AUDIT= (Total Jumlah "Ya" : Total Kegiatan) x 100

Keterangan :
Ya : √
Tidak : ×
LASI GIZI KLINIK RAWAT INAP
HERMAN UNMUH JEMBER
2021

Bulan
4 5 6 7 8 9 10 11 12