SOAP HARIAN

Tangga 07/05/2011 08/05-2011 09/05/2011 10/05/2011 11/05/2011

l
S Nyeri perut (+) di - nyeri perut sudah << di pasien mengatakan pasien mengatakan pasien mengatakan sudah tidak
daerah epigastrium daerah epigastrium dan sudah tidak ada keluhan, sudah tidak ada keluhan, keluhan, nyeri perut(-),sebah
dan kanan atas, perut kanan atas, sebah (-), nyeri perut(-),sebah (-), nyeri perut(-),sebah (-), kembung (-), panas (-)
terasa sebah, kembung (-), panas (-) kembung (-), panas (-) kembung (-), panas (-) Mual (-), muntah (-), nafsu makan bai
kembung, Pusing (+), Mual (+), muntah (-), Mual (-), muntah (-), Mual (-), muntah (-), BAB N, BAK (+), volume sedang, warn
mual (+) kalu dibuat makan sedikit-sedikt kalau nafsu makan baik, BAB N nafsu makan baik, BAB N kuning.
makan minum, muntah banayk terasa mual, BAB konsistensi padat, tidak konsistensi padat, tidak
(-),panas (-),sesak (-), N konsistensi padat, tidak ada darah, lendir (-), BAK ada darah, lendir (-), BAK
batuk (-), BAB (-), BAK ada darah, lendir (-), BAK (+), volume sedang, (+), volume sedang,
(+) volume sedang, (+), volume sedang, warna warna kuning. warna kuning.
warna seperti teh, seperti teh, nafsu makan
nafsu makan me<< mulai membaik
O Ku:lemah, kesadaran Ku:lemah, kesadaran CM, Ku:baik , kesadaran CM, Ku:baik , kesadaran CM, Ku:baik , kesadaran CM, GCS 456
CM, GCS 456 GCS 456 GCS 456 GCS 456 TD:120/70mmHg
TD:110/70mmHg TD:120/90mmHg TD:110/70mmHg TD:120/70mmHg Nadi:88x/menit reg,isi cukup,simetris
N:70x/menit, reguler, Nadi:68x/menit reg,isi Nadi:80x/menit reg,isi Nadi:88x/menit reg,isi RR:20x/menit
simetris, isi cukup. cukup,simetris. cukup,simetris. cukup,simetris. Tax:36.4 0C
RR:18x/menit RR:18x/menit RR:20x/menit RR:20x/menit K/L:A-/I+/C-/D-/
Tax: 36.4 0C Tax:36.2 0C Tax:36.9 0C Tax:36.4 0C Thorax: dbn
K/L:A-/I+/C-/D-/ K/L:A-/I+/C-/D-/ K/L:A-/I+/C-/D-/ K/L:A-/I+/C-/D-/ Abdoment: dbn
Thorax: dbn Thorax: dbn Thorax: dbn Thorax: dbn Ekstremtas: dbn
Abdoment: nyeri Abdoment: nyeri tekan Abdoment: dbn Abdoment: dbn
tekan epigastrium(+), epigastrium(+), nyeri Ekstremtas: dbn Ekstremtas: dbn
nyeri quadran kanan quadran kanan atas,
atas, hepar teraba 2 hepar teraba 2 jari
jari dibawah arkus dibawah arkus coste,tepi
coste,tepi tajam, tajam, permukaan licin,
permukaan licin, konsistensi lunak,lien, ren
konsistensi lunak,lien, tidak teraba.
ren tidak teraba, Ekstremtas: dbn
Ekstremtas: dbn
Labora DL DL USG abdomen atas & SGOT 38 U/l
torium Hb: 16.6 g/dl SGOT 50 U/l bawah : saat ini USG SGPT 43 U/l
& Lekosit : 6.870/mm3 SGPT 357 U/l abdomen tak didapatkan Bil. Direct 0.30 mg/dl
Radiolo Hematokrit: 46,0 % IgM anti HAV dan Hbs Ag kelainan. Bil. Indirect 0.73
gi Trombosit: masih menunggu hasil IgM anti HAV 5.91 mg/dl
255.0000/mm3 reaktive Bil Total 1.08 mg/dl
Hbs Ag 0.28 S/N non-
Albumin 4.0 g/dl reactive
Globulin 3.5 g/dl
USG direncanakan
besok

A S. hepatitis S. hepatitis akut hepatitis akut hepatitis akut hepatitis akut

akut

P.Dx Ig M anti HAV Tuggu hasil lab SGOT

Hbs Ag SGPT
SGOT Bil. Direct
SGPT Bil. Indirect
Bil Total

P.Tx Infus aminofusin Infus aminofusin hepar : Infus aminofusin hepar : Infus aminofusin hepar : KRS
hepar : Ds = 1:1 Ds = 1:1 Ds = 1:1 Ds = 1:1
Diet H 1900kkal Diet H 1900kkal Diet H 1900kkal Diet H 1900kkal
Inj ozid 2x 40mg Inj ozid 2x 40mg Inj ozid 2x 40mg Impepsa syr 3x cII
Inj ondansetron 3x 8 Inj ondansetron 3x 8 mg Impepsa syr 3x cII Lechicol 3x300 mg
mg Inj vit K 3x1 Lechicol 3x300 mg
Inj vit K 3x1 Impepsa syr 3x cII
Impepsa syr 3x cII Lactulac syr 3xcII
Lactulac syr 3xcII Lechicol 3x300 mg
Lechicol 3x300 mg

Mx Keluhan px Keluhan px Keluhan px Keluhan px

Vital sign Vital sign Vital sign Vital sign