NO KEGIATAN POKOK KEGIATAN

SEP OKT
Memberikan pelayanan preventif, kuratif penyuluhan perawatan luka jahitan
dan rehabilitative yang komprehensif perinium pada ibu nifas x
1
dan berkesinambungan sesuai dengan penyuluhan asi eksklusif x
kompetensi
perawatan tali pusar
pemenuhan perangkat kerja (SOP) x x
review perangkat kerja (SOP dan
Pedoman) x x

penetapan indikator kinerja,

mutu,perilaku,dan keselamatan
pasien
Memberikan pelayanan kesehatan pelaksanaan rapat unit bidan x x
2 bermutu dan mengutamakan
keselamatan dan kepuasan pasien
indikator kinerja : promosi pelayanan
kamar bersalin via sosial media x x
indikator keselamatan pasien :
indikator mutu :
indikator perilaku :
survey kepuasaan pelayanan kamar
bersalin
pemenuhan sarana pengajuan ruang
nifas
pemeliharaan sarana walpaper tembok
dan kamar mandi
Menyediakan sarana, prasarana dan
3 peralatan yang bermutu baik & pemenuhan prasarana (bed pasien vk)
terpercaya pemeliharaan prasarana
pengajuan servis AC x
pengajuan bhp medis x x
Pengajuan bhp non medis (ATK) x x
pengajuan kalibrasi x

Menyediakan SDM yang professional,

santun dan berakhlak mulia
4 rekrutmen bidan x
perpanjangn SIPB
pengajuan pelatihan
5 layanan unggulan photo shoot baby x x
 JADWAL
NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU

x x x
x x x
x x x x
x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x
x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x

x
x
x x x x x x x x x x
NO KEGIATAN POKOK
Memberikan pelayanan preventif, kuratif penyuluhan perawatan luka jahitan
dan rehabilitative yang komprehensif
1
dan berkesinambungan sesuai dengan
kompetensi
Memberikan pelayanan kesehatan
2 bermutu dan mengutamakan
keselamatan dan kepuasan pasien
3 Menyediakan sarana, prasarana dan
peralatan yang bermutu baik &
terpercaya
Menyediakan SDM yang professional,
santun dan berakhlak mulia
4 rekrutmen bidan
5 layanan unggulan
TOTAL ANGGARAN
KEGIATAN
perinium pada ibu nifas
penyuluhan asi eksklusif
perawatan tali pusar
pemenuhan perangkat kerja (SOP)
review perangkat kerja (SOP dan
Pedoman)
penetapan indikator kinerja,
mutu,perilaku,dan keselamatan
pasien
pelaksanaan rapat unit bidan
indikator kinerja : promosi pelayanan
kamar bersalin via sosial media
indikator keselamatan pasien :
indikator mutu :
indikator perilaku :
survey kepuasaan pelayanan kamar
bersalin
pemenuhan sarana pengajuan ruang
nifas
pemeliharaan sarana walpaper tembok
dan kamar mandi
pemenuhan prasarana (bed pasien vk)
pemeliharaan prasarana
pengajuan servis AC
pengajuan bhp medis
Pengajuan bhp non medis (ATK)
pengajuan kalibrasi
perpanjangn SIPB
pengajuan pelatihan
photo shoot baby
 ANGGARAN KEGIATAN SUMBER ANGGARAN

total anggaran dar I KAk1 tahun

total anggaran dar I KAk1 tahun
total anggaran dar I KAk1 tahun

pengajuan ke sarpras

pengajuan ke sarpras

pengajuan ke sarpras
pengajuan ke sarpras
pengajuan ke sarpras
pengajuan ke apotek
pengajuan ke sarpras
pengajuan ke sarpras

pengajuan ke sdi
pengajuan ke sdi
pengajuan ke sdi
NO KEGIATAN POKOK
Memberikan pelayanan preventif, kuratif
dan rehabilitative yang komprehensif
1
dan berkesinambungan sesuai dengan
kompetensi
Memberikan pelayanan kesehatan
2 bermutu dan mengutamakan
keselamatan dan kepuasan pasien
3 Menyediakan sarana, prasarana dan
peralatan yang bermutu baik &
terpercaya
Menyediakan SDM yang professional,
santun dan berakhlak mulia
4 rekrutmen bidan
5 layanan unggulan
KEGIATAN
penyuluhan perawatan luka jahitan
perinium pada ibu nifas
penyuluhan asi eksklusif
perawatan tali pusar
pemenuhan perangkat kerja (SOP)
review perangkat kerja (SOP dan
Pedoman)
penetapan indikator kinerja,
mutu,perilaku,dan keselamatan
pasien
pelaksanaan rapat unit bidan
indikator kinerja : promosi pelayanan
kamar bersalin via sosial media
indikator keselamatan pasien :
indikator mutu :
indikator perilaku :
survey kepuasaan pelayanan kamar
bersalin
pemenuhan sarana pengajuan ruang
nifas
pemeliharaan sarana walpaper tembok
dan kamar mandi
pemenuhan prasarana (bed pasien vk)
pemeliharaan prasarana
pengajuan servis AC
pengajuan bhp medis
Pengajuan bhp non medis (ATK)
pengajuan kalibrasi
perpanjangn SIPB
pengajuan pelatihan
photo shoot baby
 SASARAN INDIKATOR KEBERHASILAN

pasien / keluarga pasien kamar

bersalin pelaksanaan kegiatan
pasien / keluarga pasien kamar
bersalin pelaksanaan kegiatan

pasien / keluarga pasien kamar

bersalin pelaksanaan kegiatan

anggota unit bidan review sop

anggota unit bidan review sop dan pedoman

anggota unit bidan penetapan indikator unit

anggota unit bidan pelaksanaan rapat

anggota unit bidan pelaksanaan laporan

anggota unit bidan
anggota unit bidan
anggota unit bidan
pasien / keluarga pasien kamar
bersalin
pelaksanaan laporan
pelaksanaan laporan
pelaksanaan laporan
pelaksanaan survey

sarpras pengajuan sarana

sarpras pemeliharaan sarana

sarpras pengajuan prasarana

sarpras pemeliharaan prasarana
sarpras pengajuan prasarana
apotek pengajuan bhp medis
sarpras pengajuan non medis
sarpras pengajuan kalibrasi

sdi pengajuan sdi

sdi pengajuan sdi
sdi pengajuan sdi
 KETERANGAN

KAK, LAPORAN KEGIATAN

KAK, LAPORAN KEGIATAN

KAK, LAPORAN KEGIATAN

laporan unit
notulen rapat

laporan unit
laporan unit
laporan unit
laporan unit

laporan unit

surat pengajuan

form monitoring sarpras

surat pengajuan
form monitoring sarpras
surat pengajuan
surat pengajuan
surat pengajuan
surat pengajuan

surat pengajuan
surat pengajuan
surat pengajuan
 FORMULIR KEBUTUHAN BHP MEDIS UNIT KAMAR BERSALIN PERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

ANGGARAN
NO KETERANGAN
VOLUME SATUAN HARGA
1 Kassa 24 BOX Rp112,255
2 Lakmus 3 BANDEL Rp20,000
3 Spuit 3 cc 500 PCS Rp920
4 Spuit 1 cc 250 PCS Rp1,430
5 Spuit 5 cc 250 PCS Rp2,365
6 Needle 18 250 PCS Rp1,608
7 Kapas 6 BOX Rp38,500

Betadine 1 liter 3  Rp 80.000

8 BOTOL
9 Handsaplast 250 PCS Rp250
10 Gel ultrasonic 5 liter 6 BOTOL Rp264,000
11 H2o2 6 BOTOL Rp31,900
12 alcohol swab 10 BOX Rp13,838
13 Melzime 5 liter 1 BOTOL Rp2,413,000
14 Handsanitizer 5 liter 1 BOTOL Rp750,000
15 Catgut chromic 250 PCS Rp10,400
16 Umbilical cord 250 PCS Rp2,600
17 Foley Catheter 16 100 PCS Rp24,000
18 Mucus Extractor 250 PCS Rp38,900
19 Nassal oksigen Bayi 50 PCS Rp7,200
20 Nassal oksigen Dewasa 50 PCS Rp8,800

Handscoon Steril maxter "7" 250 Rp3,900

21 PCS
22 Handscoon 60 BOX Rp80,000
23 Handscoon Obgyn 100 PCS Rp40,000
24 Hepafix 3 BOX Rp120,000
25 Makrodrip 200 PCS Rp17,000
26 Underpad 1500 PCS Rp3,800
27 Kasa Steril 400 BOX Rp4,900
28 Vasofix 18G 100 PCS Rp11,400
29 Kendil 250 PCS Rp9,100
TOTAL
BER 2022-31 AGUSTUS 2023

TOTAL
Rp2,694,120
Rp60,000
Rp460,000
Rp357,500
Rp591,250
Rp402,000
Rp231,000

Rp240,000

Rp62,500
Rp1,584,000
Rp191,400
Rp138,380
Rp2,413,000
Rp750,000
Rp2,600,000
Rp650,000
Rp2,400,000
Rp9,750,000
Rp360,000
Rp440,000

Rp975,000

Rp4,800,000
Rp4,000,000
Rp360,000
Rp3,400,000
Rp5,700,000
Rp1,960,000
Rp1,140,000
Rp2,275,000
Rp50,985,150
 FORMULIR KEBUTUHAN BHP NON MEDIS UNIT KAMAR BERSALIN PERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2

ANGGARAN
NO KETERANGAN
VOLUME SATUAN HARGA
Kertas HVS Folio 5 RIM Rp42,000
Bolpoint 48 PCS Rp2,000
Tipe-X 4 PCS Rp7,000
Isi Staples besar 24/6 48 PACK Rp500
Isi Staples kecil 10 24 PACK Rp5,000
Penggaris 2 PCS Rp 7 500
Spidol Permanen 2 PCS Rp 10 000
Ordner Berkas 1 PCS Rp 18 500
Isolasi 4 PCS Rp16,700
Buku Register 100 lbr 6 PCS Rp14,000
Map Berkas 5 PCS Rp5,000
Batrai A2 48 PCS Rp7,000
Tissu gulung 140 PCS Rp1,000
SOS sere refill 350ml 12 PCS Rp4,000
Sunlight 6 PCS Rp6,000
Sabun Cuci tangan 25 PCS Rp7,500
Pengharum ruangan sere 25 PCS Rp25,000

Pengharum Kamar Mandi 30 Rp8,000

PCS
Kresek Sampah medis non
730 Rp1,000
medis PCS
Sabun cair bayi 450 ml 4 PCS Rp40,000
Bedak bayi 2 PCS Rp35,000
Tas bayi 300 PCS Rp35,000
Paket "My Baby" kecil 250 PCS Rp26,000
Baju bayi 150 PCS Rp10,000
Topi 150 PCS Rp10,000
Sarung tangan dan kaki 150 PCS Rp5,000
Kain bedong 150 PCS Rp15,000
Handuk 100 PCS Rp20,000
Waslap 100 PCS Rp7,000
Papan nama bayi 2 PCS Rp. 100.000
TOTAL
PTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

TOTAL
Rp210,000
Rp96,000
Rp28,000
Rp4,000
Rp120,000
Rp15,000
Rp20,000
Rp18,500
Rp66,800
Rp84,000
Rp25,000
Rp336,000
Rp140,000
Rp48,000
Rp 360.000 
Rp240,000
Rp60,000

Rp360,000

Rp730,000

Rp160,000
Rp70,000
Rp10,500,000
Rp6,500,000
Rp1,500,000
Rp1,500,000
Rp750,000
Rp2,250,000
Rp2,000,000
Rp7,000,000
Rp. 200.000
Rp20,031,300
 FORMULIR KEBUTUHAN ALAT MEDIS UNIT KAMAR BERSALIN PERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

ANGGARAN
NO KETERANGAN
VOLUME SATUAN HARGA
1 partus set 1 pack Rp. 300.000
2 bak instrumen implant 1 pcs Rp.200.000

TOTAL
1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

TOTAL
Rp. 300.000
Rp.200.000

Rp. 500.000
 FORMULIR KEBUTUHAN ALAT NONMEDIS UNIT KAMAR BERSALIN PERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

ANGGARAN
NO KETERANGAN
VOLUME SATUAN HARGA
1 lampu sorot 1 pcs Rp. 1.500.000
2 ALAT PEL 1 PCS Rp. 100.000
TOTAL
E 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

TOTAL
Rp. 1.500.000
Rp. 100.000
Rp. 1.600.000
 USULAN SARANA/PRASARANA UNIT KAMAR BERSALIN PERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

NO KETERANGAN KONDISI SAAT INI

1 AC TIDAK DINGIN/ERROR
2 TEMBOK BERJAMUR DAN WALLPAPER TIDAK LAYAK
3 CLOSED KOTOR
4 bed vk tidak standart
5 RUANG NIFAS TIDAK ADA
RIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

USULAN
GANTI
PENGECATAN ULANG
GANTI CLOSED
ganti
RUANG NIFAS
 USULAN PERAWATAN ALAT MEDIS UNIT KAMAR BERSALINPERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 20

NO KETERANGAN
1 perawatan partus set
2 kalibrasi suction
3 tensi
ERAWATAN ALAT MEDIS UNIT KAMAR BERSALINPERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

KONDISI SAAT INI JADWAL PERAWATAN

tumpul sesuai jadwal
tidak berfungsi sesuai jadwal
tidak berfungsi sesuai jadwal
 USULAN PERAWATAN ALAT NONMEDIS UNIT KAMAR BERSALIN PERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS

NO KETERANGAN
1 box bayi
2 timbangan bayi
3 sterilisator
4 lampu sorot
AWATAN ALAT NONMEDIS UNIT KAMAR BERSALIN PERIODE 1 SEPTEMBER 2022-31 AGUSTUS 2023

KONDISI SAAT INI JADWAL PERAWATAN

penghangatnya error sesuai jadwal
tidak berfungsi sesuai jadwal
tidak berfungsi sesuai jadwal
tidak berfungsi sesuai jadwal
 jumlah
usulan recrutmen 1
usulan pelatihan 1
pelatihan jumlah
PPGDON 1