SISTEM INFORMASI PENYANDANG DISABILITAS

IDENTITAS KEPALA KELUARGA : IDENTITAS PENYANDANG DISABILITAS :

NAMA :SUPIYANI NAMA :SITI RAYANAH
PROVINSI :KALIMANTAN TIMUR NIK :6401075405690007
KOTA :PASER TEMPAT LAHIR :PRAYON
KECAMATAN :MUARA KOMAM TANGGAL LAHIR :14-05-1969
DESA :PRAYON JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
TEMPAT LAHIR :PARINGIN PENDIDIKAN :SD
TANGGAL LAHIR :01-03-1974 ALAMAT :PRAYON
NIK :6401070103740001 SAAT INI TINGGAL BERSAMA :SUAMI
NO KK :6401072406082662 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :CACAT FISIK
ALAMAT :DESA PRAYON TERDAFTAR DALAM BDT :
HUBUNGAN DENGAN PENYANDANG DISABILITAS :ISTRI PROGRAM BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KLS
PENDIDIKAN :SD (Pilih sesuai yg dimiliki) KIP
PEKERJAAN :PETANI KKS
USAHA YANG DIMILIKI :-  BPJS √
RENCANA PENGEMBANGAN USAHA √ PERTANIAN PADI/PALAWIJA BPJS MANDIRI
(Di pilih yg sesuai) PERKEBUNAN BPJS KETENAGAAN
PERIKANAN TANGGAP ASURANSI LAIN
PERIKANAN BUDIDAYA PKH
V
PETERNAKAN √ RASTRA
PERDAGANGAN KUR
PEMULUNG
V LAINNYA PEKERJAAN :PENJAHIT
V
PENGHASILAN PERBULAN :Rp.300.000
PENGELUARAN PERBULAN :Rp.200.000
PENGHASILAN PERBULAN :Rp.1.200.000 SEBAB DISABILITAS :BAWAAN LAHIR
PENGELUARAN PERBULAN :Rp.1.000.000 RAGAM DISABILITAS/PENYAKIT YG DIDERITA :CACAT FISIK
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH :SENDIRI
Mengetahui :
Kepala Desa,

BARNIAH
 SISTEM INFORMASI PENYANDANG DISABILITAS

IDENTITAS KEPALA KELUARGA : IDENTITAS PENYANDANG DISABILITAS :

NAMA :KASPUL ANWAR NAMA :NORMALIANA
PROVINSI :KALIMANTAN TIMUR NIK :6401076910920001
KOTA :PASER TEMPAT LAHIR :PAKAPURAN
KECAMATAN :MUARA KOMAM TANGGAL LAHIR :29-10-1992
DESA :PRAYON JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
TEMPAT LAHIR :AMUNTAI PENDIDIKAN :SD
TANGGAL LAHIR :02-03-1950 ALAMAT :PRAYON
NIK :640107020319500001 SAAT INI TINGGAL BERSAMA :ORANG RUA
NO KK :6401072406080816 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :TUNARUNGU
ALAMAT :DESA PRAYON TERDAFTAR DALAM BDT :
HUBUNGAN DENGAN PENYANDANG DISABILITAS :ANAK PROGRAM BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KLS
PENDIDIKAN :DIPLOMA I/II (Pilih sesuai yg dimiliki) KIP
PEKERJAAN :PENSIUNAN KKS
USAHA YANG DIMILIKI :-  BPJS
RENCANA PENGEMBANGAN USAHA PERTANIAN PADI/PALAWIJA BPJS MANDIRI
(Di pilih yg sesuai) √ PERKEBUNAN BPJS KETENAGAAN
PERIKANAN TANGGAP ASURANSI LAIN
PERIKANAN BUDIDAYA PKH
V
PETERNAKAN RASTRA
PERDAGANGAN KUR
PEMULUNG
V LAINNYA PEKERJAAN :-
V
PENGHASILAN PERBULAN :-
PENGELUARAN PERBULAN :-
PENGHASILAN PERBULAN :Rp.1.500.000 SEBAB DISABILITAS :BAWAAN LAHIR
PENGELUARAN PERBULAN :Rp.1.000.000 RAGAM DISABILITAS/PENYAKIT YG DIDERITA :TUNAWICARA/BISU
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH :SENDIRI

Mengetahui :
Kepala Desa,

BARNIAH
 SISTEM INFORMASI PENYANDANG DISABILITAS

IDENTITAS KEPALA KELUARGA : IDENTITAS PENYANDANG DISABILITAS :

NAMA AMAT DAHRI NAMA :AMAT DAHRI
PROVINSI :KALIMANTAN TIMUR NIK : 6401070707600001
KOTA :PASER TEMPAT LAHIR :PRAYON
KECAMATAN :MUARA KOMAM TANGGAL LAHIR :07-07-1960
DESA :PRAYON JENIS KELAMIN :LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR :PRAYON PENDIDIKAN :SD
TANGGAL LAHIR :07-07-1960 ALAMAT :PRAYON
NIK :6401070707600001 SAAT INI TINGGAL BERSAMA :SENDIRI
NO KK :64010723081100106 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :CACAT FISIK
ALAMAT :DESA PRAYON TERDAFTAR DALAM BDT :
HUBUNGAN DENGAN PENYANDANG DISABILITAS : PROGRAM BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KLS
PENDIDIKAN :SD (Pilih sesuai yg dimiliki) KIP
PEKERJAAN : KKS
USAHA YANG DIMILIKI :- √ BPJS √
RENCANA PENGEMBANGAN USAHA PERTANIAN PADI/PALAWIJA BPJS MANDIRI
(Di pilih yg sesuai) PERKEBUNAN BPJS KETENAGAAN
PERIKANAN TANGGAP ASURANSI LAIN
PERIKANAN BUDIDAYA PKH
V
PETERNAKAN √ RASTRA
PERDAGANGAN KUR
PEMULUNG
V LAINNYA PEKERJAAN :-
V
PENGHASILAN PERBULAN :-
PENGELUARAN PERBULAN :-
PENGHASILAN PERBULAN : SEBAB DISABILITAS :BAWAAN LAHIR
PENGELUARAN PERBULAN : RAGAM DISABILITAS/PENYAKIT YG DIDERITA :CACAT FISIK
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH :SENDIRI

Mengetahui :
Kepala Desa,

BARNIAH
 SISTEM INFORMASI PENYANDANG DISABILITAS

IDENTITAS KEPALA KELUARGA : IDENTITAS PENYANDANG DISABILITAS :

NAMA :MUHAMAD NAMA :MUHAMAD
PROVINSI :KALIMANTAN TIMUR NIK :6401070506640004
KOTA :PASER TEMPAT LAHIR :MUARA UYA
KECAMATAN :MUARA KOMAM TANGGAL LAHIR :05-06-1964
DESA :PRAYON JENIS KELAMIN :LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR :MUARA UYA PENDIDIKAN :SD
TANGGAL LAHIR :05-06-1964 ALAMAT :PRAYON
NIK :6401070506640004 SAAT INI TINGGAL BERSAMA :SENDIRI
NO KK :6401072406082657 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :CACAT FISIK
ALAMAT :DESA PRAYON TERDAFTAR DALAM BDT :
HUBUNGAN DENGAN PENYANDANG DISABILITAS : PROGRAM BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KLS
PENDIDIKAN :SD (Pilih sesuai yg dimiliki) KIP
PEKERJAAN :PETANI √KKS
USAHA YANG DIMILIKI :- √ BPJS

RENCANA PENGEMBANGAN USAHA √ PERTANIAN PADI/PALAWIJA BPJS MANDIRI
(Di pilih yg sesuai) PERKEBUNAN BPJS KETENAGAAN
PERIKANAN TANGGAP ASURANSI LAIN
PERIKANAN BUDIDAYA PKH
V
PETERNAKAN RASTRA
PERDAGANGAN KUR
PEMULUNG
V LAINNYA PEKERJAAN :PETANI
V
PENGHASILAN PERBULAN :Rp.1000.000
PENGELUARAN PERBULAN :Rp.900,000
PENGHASILAN PERBULAN :Rp.1.000.000 SEBAB DISABILITAS :BAWAAN LAHIR
PENGELUARAN PERBULAN :Rp.9.00.000 RAGAM DISABILITAS/PENYAKIT YG DIDERITA :CACAT FISIK
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH :SENDIRI

Mengetahui :
Kepala Desa,

BARNIAH
 SISTEM INFORMASI PENYANDANG DISABILITAS

IDENTITAS KEPALA KELUARGA : IDENTITAS PENYANDANG DISABILITAS :

NAMA :JAMRUN NAMA :NORMALIANA
PROVINSI :KALIMANTAN TIMUR NIK :6401076910920001
KOTA :PASER TEMPAT LAHIR :PAKAPURAN
KECAMATAN :MUARA KOMAM TANGGAL LAHIR :29-10-1992
DESA :PRAYON JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
TEMPAT LAHIR :MUARA KUARO PENDIDIKAN :SD
TANGGAL LAHIR :03-10-1970 ALAMAT :PRAYON
NIK :64010700310700001 SAAT INI TINGGAL BERSAMA :ORANG RUA
NO KK :6401072406082658 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :TUNARUNGU
ALAMAT :DESA PRAYON TERDAFTAR DALAM BDT :
HUBUNGAN DENGAN PENYANDANG DISABILITAS :ANAK PROGRAM BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KLS
PENDIDIKAN :SD (Pilih sesuai yg dimiliki) √ KIP
PEKERJAAN :PERKEBUNAN KKS
USAHA YANG DIMILIKI :- √ BPJS
RENCANA PENGEMBANGAN USAHA PERTANIAN PADI/PALAWIJA BPJS MANDIRI
(Di pilih yg sesuai) √ PERKEBUNAN BPJS KETENAGAAN
PERIKANAN TANGGAP ASURANSI LAIN
PERIKANAN BUDIDAYA PKH
V
PETERNAKAN RASTRA
PERDAGANGAN KUR
PEMULUNG
V LAINNYA PEKERJAAN :-
V
PENGHASILAN PERBULAN :-
PENGELUARAN PERBULAN :-
PENGHASILAN PERBULAN :Rp.1.200.000 SEBAB DISABILITAS :BAWAAN LAHIR
PENGELUARAN PERBULAN :Rp.1.000.000 RAGAM DISABILITAS/PENYAKIT YG DIDERITA :CACAT FISIK
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH :SENDIRI

Mengetahui :
Kepala Desa,

BARNIAH